تعیین علت ریشه ای – رویکرد ساختار یافته رویداد

تعیین علت ریشه ای – رویکرد ساختار یافته رویداد

فرمت: Pdf   تعداد صفحات: 48

فهرست:

• مفهوم آنالیز علت ریشه ای
• موارد تاریخی
• روش هایی برای تحلیل علت ریشه ای
  • روش 5 چرا
  • تعیین علت ریشه ای ساختاریافته
• تعیین علت ریشه ای با استفاده از درخت منطق
  • جمع آوری شواهد و فهرست نمودن حقایق
  • توسعه خط زمانی
  • توسعه یک درخت منطق
• ساختن درخت منطق
  • اساس درخت منطق
  • مثال آسیب ناشی از پاشیده شدن مواد شیمیایی
  • در صورت توقف فرآیند چکار باید کرد؟
  • راهنما برای توقف توسعه درخت منطق
• مثال های کاربردی
  • رویداد آتش سوزی و انفجار- درخت خطا
  • تجزیه و تحلیل علت ها مبتنی بر داده
  • خلاصه درخت منطق
• تعیین علت ریشه ای با استفاده از درخت از پیش تعیین شده
  • تعیین سناریو
  • فاکتورهای علیت
  • درخت از پیش تعریف شده
• استفاده از درخت از پیش تعریف شده
  • روش درخت از پیش تعریف شده
  • مثال: رویداد محیط زیستی
  • کنترل کیفیت
  • خلاصه درخت از پیش تعریف شده
• چک لیست
  • استفاده از چک لیست
  • خلاصه چک لیست
• کاربرد عوامل انسانی
• خلاصه

مراحل اساسی و ابزارهای مرتبط مورد نیاز تیم بررسی برای پیشبرد بررسی ها تا مرحله تجزیه و تحلیل علل ریشه ای در فصل های گذشته مورد بحث قرار گرفت به ویژه لازم است تیم، فعالیت هایی نظیر آنالیز و جمع آوری شواهد ایجاد یک فرضیه واحد (سناریو) که شواهد برای تأیید است و تعیین ترتیب زمانی برای وقایع / شرایطی که منجر به رویداد شده است را انجام دهد. ممکن است تیم بررسی با توجه به روش تحلیل علل ریشه ای انتخاب شده، نیاز به شناسایی “رویداد اصلی” و / یا عامل علیت قبل از شروع تحلیل علت ریشه ای داشته باشد.  در صورت استفاده از روشهایی مانند ۵ چرا و درخت منطقی، تیم بررسی بایستی رویداد اصلی را در ابتدا تعیین نماید این موضوع مورد بحث قرار می دهیم. شروع تجزیه و تحلیل علت ریشه ای قبل از اتمام این مراحل به یک بررسی بی اثر منجر خواهد شد.

مفهوم آنالیز علت ریشه ای

سازمانها برای توصیف طبقه بندی علل رویدادها، امکان دارد از اسامی مختلفی استفاده کنند. حوادث ایمنی فرآیند نتیجه چندین علت است که می توان آنها را در دو دسته طبقه بندی کرد:

1. عوامل علیت
2. علل ریشه ای

واژه شناسی و تعاریف استفاده شده به شرح زیر میباشد:

عامل علیت عامل اصلی برنامه ریزی نشده و ناخواسته برای یک رویداد (یک رویداد منفی یا وضعیت نامطلوب) که در صورت حذف از وقوع رویداد جلوگیری و یا شدت یا فرکانس رویداد را کاهش می دهد.

علت ریشه ای علت اصلی و اساسی مرتبط با سیستم برای وقوع یک رویداد که منجر به خرابی (های) قابل اصلاح در سیستم های مدیریتی می شود. به طور معمول برای هر رویداد ایمنی بیش از یک علت ریشه ای، فرآیند وجود دارد.

اصلاح عامل علیت یک رویکرد ساده انگارانه است که امکان دارد در همان مکان از وقوع دوباره رویداد جلوگیری کند، اما از رویدادهای مشابه جلوگیری نمی کند شناسایی و اصلاح علل ریشه ای باید احتمال رخداد دوباره رویداد همسان یا مشابه را حذف یا به مقدار قابل توجهی کم کند. از همه مهمتر، باید در صورت امکان در همان شرکت و یا در کل صنعت دانش جدید یا روش اصلاحی حاصل از بررسی به اشتراک گذاشته شود.

از طریق شناسایی علل اصلی بیشترین سود حاصل می شود تنها با پرداختن به عوامل علی، از وقوع مجدد حادثه همسان جلوگیری می شود در حالی که با پرداختن به علت ریشه ای علل ریشه ای از وقوع بسیاری از رویدادهای مشابه دیگر جلوگیری می شود.

بررسی کامل رویداد تمامی علل رویداد از جمله علل ریشه ای را شناسایی و تعیین می کند. هم چنین این بررسی مکانیزمی برای درک اثر و تأثیر نقص های سیستم مدیریت ایجاد می کند. این تجزیه و تحلیل ابزاری در مجموعه شرکت و یا صنعت برای پرداختن کامل به رویداد رویدادهای مشابه و حتی رویدادهای غیر مشابه که به وسیله علل ریشه ای یکسانی ایجاد شده اند ایجاد می کند هدف نهایی پرداختن به نقص های سیستم مدیریت می باشد و در چنین حالتی است که بیشترین سود از بررسی رویداد حاصل می شود.

مثال زیر مفهوم تحلیل علت ریشه ای را نشان میدهد. در نظر بگیرید، کارگری در حال قدم زدن در کف کارخانه ای که روغن ریخته شده لیز بخورد و سقوط کند بررسی های سنتی ممکن است لکه روغن روی زمین را به عنوان علت رویداد در نظر بگیرند و تنها اقدام اصلاحی محدود به تمیز کردن این لکه و احتمالا تذکر به کارگر برای احتیاط بیشتر باشد در حالی که با استفاده از ابزار شرح داده شده در این بخش، مشخص خواهد شد که ریخته شدن روغن بر روی زمین یک علت ریشه ای نیست یکی از علائم علت ریشه ای است. بررسی علت ریشه ای ساختار یافته علل اساسی را کشف و سیستم ها و شرایط دخیل در رویداد را بررسی می کند. این روش شواهد جمع آوری شده مربوط به موارد زیر را در نظر می گیرد:

• چگونه روغن روی زمین ریخته شده است؟
• منبع روغن چیست؟
• هنگام ریختن روغن، چه وظایفی در حال انجام بود؟
• چرا روغن روی زمین ماند؟
• چرا تمیز نشده است؟
• چه مدت آنجا بود؟
• آیا ریخته شدن روغن گزارش شده است؟
• شرایط سطوح در آن واحد چگونه است؟
• چه عاملی بر کارگر تأثیر گذاشت تا وارد قسمت روغنی شود؟
• کارگر از چه نوع کفشی استفاده کرده است؟
• چرا کارگر از اطراف محل روغن عبور نکرد؟
• آیا در محل مورد نظر موانعی برای جلوگیری از ورود افراد به روغن گذاشته شده بود؟
• آیا آموزش یا پیگیری مسائل اجرایی وجود دارد؟

همان طور که به سوالات جواب داده می شود سوالات ادامه دار برای درک بهتر این که چرا این رویداد رخ داده است باید بر “چرا؟ چرا این رویداد ویژه رخ داده است؟” تمرکز کند. جوابها باعث عمیق شدن بررسی در پیدا کردن ماهیت رویداد می شود هنگامی که این شواهد مورد تجزیه و تحلیل قرار گرفتند و عوامل علی شناسایی شدند، می توان با تحلیل علت ریشه ای نقاط ضعف سیستم مدیریتی را شناسایی کرد. برای مثال، مشخص شد که روغن از یک ظرف معیوب نشت کرده ممکن است یک نفر بپرسد:

• چرا از یک ظرف معیوب استفاده شده است؟
• چه روشی برای بازرسی تعمیر یا جایگزینی ظروف وجود دارد؟
• آیا روشها به دقت درک و اجرا می شوند؟
• آیا سیستم مدیریت ظروف به درستی طراحی شده است یا نقص هایی در آن وجود دارد؟

اگر نقص رخ داد و هیچ تغییری در سیستم مدیریت ایجاد نشد، پس ا احتمالا نقص دوباره رخ خواهد داد. در برخی مواقع اقدام اصلاحی صورت می پذیرد ولی با این وجود باز رویداد رخ می دهد. غالباً به این دلیل است که اقدامات اصلاحی به جای علل اصلی علائم را برطرف می کنند.

هدف از بررسی رویداد جلوگیری از وقوع مجدد رویداد می باشد این امر زمانی محقق می شود که یک فرآیند بررسی رویداد ایجاد شود، این فرآیند باید:

• علت ها را شناسایی و ارزیابی کند؛
• اقدامات پیش گیرانه توصیه شده برای کاهش ریسک (احتمال و یا پیامد) را شناسایی و ارزیابی کند؛
• از اجرای موثر و پیگیری کلیه پیشنهادات اطمینان حاصل نماید.

تعیین علل ریشه ای نقص پیش نیاز ضروری برای تعیین اقدامات اصلاحی و به کار بردن آنها می باشد. بهترین روش ها در بررسی رویداد طی سالهای گذشته بسیار تغییر کرده اند. این بخش از مطالعات موردی برای نشان دادن تجزیه و تحلیل موثر علت ریشه ای استفاده می کند.

ادامه مطلب را با دانلود فایل پیوستی مشاهده کنید.

حتما بخوانید:

⇐ بررسی علل ریشه ای حوادث پتروشیمی به روش کوه یخ

⇐ مروری بر علیت رویداد فرآیندهای شیمیایی

⇐ پاورپوینت تجزیه و تحلیل علل ریشه ای حوادث