تحلیل عوامل انسانی یا سیستم طبقه بندی HFACS

تحلیل عوامل انسانی یا سیستم طبقه بندی HFACS

فرمت: PDF   تعداد صفحات: 16

چندین نفر از نظریه پردازان و متخصصان ایمنی «چارچوب های مشخصی» را برای یکپارچه سازی و ادغام جنبه های گوناگون و مدلهای خطای انسانی شرح داده اند و پیشنهاد کرده اند (برای مثال، Sanders ،1994 Degani ،Wiener و Shaw 1988) .در حالی که تنها تعداد کمی از موفقیت برخوردار شدند و هیچ یک از آنها به پذیرش جهانی نرسیدند همانند آن موفقیتی که جیمز برای مدل خود در مورد علت حوادث ات دریافت کرد. به همین دلیل، واقعا ارزش دارد که چند صفحه را کاملا به خلاصه ای از دیدگاه های او اختصاص دهیم.

مدل Reason درباره وقوع حوادث

عناصر یک سیستم تولیدی

به طور کلی این سیستم ها برای صنعت تولید انرژی هسته ای توسعه داده شده است، رویکرد Reason برای وقوع حوادث مبتنی بر این فرض است که عناصر پایه ای در همه ی سازمانها وجود دارد که باید با هم به طور هماهنگ کار کنند به خصوص اگر لازم باشد که عملیات ایمن و کارآمد رخ دهند. در مجموع این عناصر یک «سیستم مولد» را ایجاد می کنند همانطور که در شکل 1 نشان داده شده است. مبتنی بر این مدل، صنعت حمل و نقل هوایی می تواند به عنوان یک سیستم مولد پیچیده در نظر گرفته شود که محصول آن رفتار امن عمليات پرواز است، صرف نظر از اینکه برای حمل و نقل، تفریح و سرگرمی و یا دفاع است. از آنجایی که در رابطه با هر سیستم مولد، یکی از عناصر کلیدی، فعالیت اپراتورهای خط مقدم است (خلبان، در مورد حمل و نقل هوایی) در پایان نیزه در نظر گرفته می شود. این فعالیتها «فعالیت های تولیدی» نامیده می شوند که به نوبه ی خود به ادغام موثر عناصر مکانیکی و انسانی در داخل سیستم نیاز دارند و در میان موارد دیگر، می توان به رابط خلبان، خود خلبان اشاره کرد که با رفتار خوب ایشان، عملیات پرواز امن انجام می شود.

اجزای سیستم تولیدی بر اساس Reason 1990

شکل 1: اجزای سیستم تولیدی منبع: تنظیم شده بر اساس Reason 1990

 قبل از اینکه فعالیت های تولیدی بتوانند رخ دهند، پیش شرط های خاص مانند تجهیزات قابل اعتماد و به خوبی نگهداری شده و یک نیروی کار به خوبی آموزش دیده و حرفه ای باید وجود داشته باشند. پس از اینها، چند خلبان به طور مستقل وجود دارند که صاحب شرکت هواپیمایی و یا ناوگان هواپیمایی خود هستند. آنها از روی وظیفه شناسی در یک سازمان کاملا ساختار یافته کار می کنند که این سازمان به مدیریت موثر و نظارت دقیق نیاز دارد. علاوه بر این، چنین مدیریت و نظارتی در سراسر بخش های متعدد در درون سازمانها لازم است.

حتی بهترین مدیران هم به راهنمایی، پرسنل و پول نیاز دارند تا بتوانند وظایف خود را به طور موثر انجام دهند. این پشتیبانی ها از سوی تصمیم گیرندگان به دست می آید کسانی که زنجیره  فرمان را در نظر می گیرند و ایشان کسانی هستند که باید اهداف را تعیین کرده و منابع در دسترس را مدیریت کنند. این افراد کسانی هستند که وظایف نامطلوبی را دارا هستند مانند متعادل کردن اهداف که این اهداف مرتبط به ایمنی و بهره وری هستند که برای خطوط هوایی شامل ویژگی هایی از جمله عملیات امن، به موقع و مقرون به صرفه می باشند. با این حال، هنوز هم تصمیم گیری های اجرایی در خلا گرفته نشده است. در عوض، این تصمیمات اصولا بر پایه ی ورودی های اجتماعی، اقتصادی و سیاسی هستند که از خارج سازمان می آیند یکی از این ورودی ها، بازخورد است که توسط مدیران و کارکنانی بوجود می آید که در داخل کار می کنند. در اغلب سازمانها، سیستم خوب عمل می کند. اما در مورد آن موقعیت های نادری که چرخ ها از کار می افتند، چه می توان گفت؟ در حال حاضر، سیستم می تواند چند لحظه، زودتر به عنوان یک سیستم ایمن و کارآمد به نظر بیاید و می تواند خود را در شد و تردید و بی اعتمادی ببیند که این شک و بی اعتمادی از نیروی کار و کسانی که به آن خدمت می کنند، بوجود آمده است. متأسفانه، این موقعیت همان مکانی است که از بسیاری از متخه درخواست می شود تا قطعات را انتخاب کنند.

تجزیه یک سیستم تولیدی

با توجه به Reason، حوادث زمانی رخ میدهند که خرابی و از هم گسیختگی هایی میان اجزا وجود داشته باشد که این اجزا در یک فرآیند تولیدی وجود دارند. این شکستها باعث کاهش یکپارچگی سیستم می شوند و باعث می شوند سیستم بیشتر مستعد ابتلا به شکست های فاجعه بار گردد. همانطور که در شکل 2 نشان داده شده است، این شکستها می توانند به صورت یک “حفره” در داخل لایه های مختلف سیستم نشان داده شوند؛ در نتیجه یک فرآیند تولید را به یک عامل شکست خورده و یا شکسته تبدیل می کند. با توجه به تصویر پنیر سوئیسی که این تصویر بر مبنای آن تولید شده است، این نظریه اغلب به عنوان مدل “پنیر سوئیسی” از وقوع حوادث در نظر گرفته می شود.

مدل پنیر سوئیسی از وقوع حوادث

شكل 2: مدل پنیر سوئیسی از وقوع حوادث

منبع: تطبیق یافته با (1990) Reason

طبق مدل پنیر سوئیسی، محققان حوادث و حوادث باید همه ی جنبه ها و سطوح سیستم را تحلیل کنند که علت کامل حوادث را درک کنند. برای مثال، کار عقب رو در زمان حادثه، اولین سطحی که باید بررسی شود از حمله عوامل ناایمن خواهد بود که در نهایت به حادثه منجر می شود. این عامل بیشتر در عملیات حمل و نقل هوایی به عنوان کارمند خلبانان هواپیما ارجاع داده شده که بررسی های حوادث می باشد که معمولا تلاشها متمرکز بر آن است و در نتیجه بیشتر عوامل دو هنوز پوشش داده نشده اند. پس از همه، اینها فعالیت ها و یا اقدامات کادر پرواز هستند که می توانند مستقیما مرتبط با رویداد باشند. برای مثال، شکست در زمان ارابه ی فرود و یا بدتر از آن، بررسی نامناسب ابزارهای هواپیما در هنگام پرواز در شرایط آب و هوایی (IMC)، ممکن است عواقب نسبتاً فوری و یا مهلک ایجاد کند. که این عوامل به عنوان دفاع شکست خورده و یا “حفره” را در مدل بن نشان داده شده اند؛ این شکستهای فعال معمولا آخرین عملیات ناایمن هستند که توسط کارمندان و خلبانان هواپیما انجام شده است.

با این حال، فاکتوری که باعث می شود مدل پنیر سوئیسی بویژه در بررسی حادثه مفید باشد، این است که بررسی کنندگان و محققان را مجبور می کند که شکست های نهفته در دنباله ی حوادث را کشف کنند. همانطور که از نام آنها پیداست، شکست نهفته بر خلاف همتایان فعال خود ممکن است نهفته و یا غیر قابل تشخیص در ساعت، روز و یا هفته ای خاص باشد و یا شاید زمان طولانی تر از این باشد تا زمانیکه یک روز آنها به طور معکوس روی خدمه ی هواپیما تأثیر می گذارند. در نتیجه، محققان حتی با بهترین مقاصد ممکن است آنها را نادیده بگیرند. در داخل این مفهوم شکست نهفته،Reason  سه سطح شکست انسانی را توصیف می کند که به فروپاشی یک سیستم تولیدی کمک می کند. سطح اول شامل شرایطی می شود که به طور مستقیم بر رفتار اپراتور تأثیر می گذارد. و آن اغلب به عنوان یک رفتار ناایمن پیش شرط در نظر گرفته می شود، این سطح شامل شرایطی از جمله خستگی ذهنی و یا شیوه های ارتباطی و هماهنگی نامناسب است که به عنوان مدیریت منابع خدمه ارجاع داده می شود (CRM). قابل پیش بینی است که اگر کارمندان و خلبانان خسته هواپیما در برقراری ارتباط و هماهنگی با دیگران در کابین خلبان و یا افراد خارجی، با شکست مواجه شوند. (برای مثال، کنترل ترافیک هوایی، تعمیر و نگهداری و غیره)، تصمیم گیری ضعیف انجام می شود و اغلب خطاهایی بوجود می آیند.

اما دقیقا چرا ارتباط و هماهنگی در وهله اول با شکست مواجه می شود؟ این شاید به این خاطر باشد که کار Reason جدای از روشهای سنتی در راستای خطاهای انسانی حرکت می کند. در بسیاری از نمونه ها، شکست در شیوه های خوب CRM می تواند به نمونه هایی از موارد نظارت ناایمن و سطح سوم از شکست انسان پیش بینی شود. برای مثال، دو فرد بی تجربه (و یا شاید، پایین تر از سطح خلبانان متوسط) با یکدیگر جفت شوند و یک پرواز را در شرایط نامساعد آب و هوایی در شب بفرستد، آیا فرد دیگر در مورد نتایج غم انگیز واقعا شگفت زده نخواهد شد؟ برای بدتر کردن مسئله، اگر این عمل خدمه ی پرسش گر با فقدان کیفیت آموزش CRM همراه شود، پتانسیلهای ارتباطی بد و در نهایت خطاهای کادر پروازی بسیار بزرگ خواهد شد. سپس می توان گفت که برای شکست، “تنظیم شده اند که این امر ممکن است هماهنگی خدمه و در نهایت رفتار آنها را به خطر بیندازد. این باعث نمی شود که نقش کارمندان و خلبانان هواپیما به خطر بیفتد و تنها استراتژی های مداخله و کاهش ممکن است بالاتر از سیستم نهفته باشد. مدل Reason در سطح نظارتی دیگر متوقف نمی شود؛ خود سازمان می تواند از نظر رفتاری روی تمام سطوح تأثیر بگذارد. برای مثال، در زمان ریاضت مالی، پول نقد در حق بیمه است و در نتیجه، آموزش و گاهی اوقات زمان پرواز به طور چشمگیری کاهش می یابند. در نتیجه، سرپرستان اغلب بدون هیچ جایگزینی عمل می کنند اما هوانوردان غير ماهر همچنان با وظایف پیچیده دست و پنجه نرم می کنند

ادامه مطلب را با دانلود فایل پیوستی مشاهده کنید.

حتما بخوانید:

⇐ مدل های مدیریت خطاهای انسانی

⇐ تجزیه و تحلیل حوادث دکتر بهمن عبدالحمید زاده

⇐ پیشگیری و کنترل حوادث ناشی از کار

⇐ تئوری های علل وقوع حوادث ناشی از کار