تجزیه و تحلیل ریشه اى حوادث برقى به روش TRIPOD BETA

تجزیه و تحلیل ریشه اى حوادث برقى به روش TRIPOD BETA

فرمت: PDF   تعداد صفحات: 9

چکیده:

ریشه یابی حوادث آخرین و کاراترین روش بررسی علل حوادث می باشد که با تقسیم بندی علل در 3 طبقه علل مستقیم، غیر مستقیم و علل ریشه ای زمینه بررسی های دقیق تر جهت یافتن علل ریشه ای در یک قانون نظام مند را فراهم می نماید. بررسی مطالعات مربوط به علل پدید آورنده حوادث و طبقه بندی آنها و در نهایت پیدا کردن روشی مناسب جهت بررسی علل ریشه ای حوادث با هدف جلوگیری از تکرار آنها و ارتقا سیستم ایمنی در صنعت، موضوع اصلی این مقاله است. تمرکز اصلی این پژوهش بر روی تکنیک Tripod – beta است که هم اکنون، در بیشتر شرکت های بزرگ نفتی و موسسات معتبر بین المللی مورد استفاده است.

مقدمه

حادثه بعنوان یکی از عوامل تباه کننده پتانسیل های بالقوه موجود در صنایع، مطرح بوده و علیرغم تلاش های گوناگونی که برای پیشگیری از وقوع آن صورت گرفته هنوز سیستم منسجمی جهت ریشه یابی حوادث وجود ندارد. نکته قابل توجهی که در بررسی سوابق حوادث گذشته مشخص گردیده، تکرار حوادث مشابه در یک واحد عملیاتی / تولیدی و در یک دوره زمانی بسیار کوتاه می باشد.

لذا برای جو گیری از وقوع حوادث تکراری، لازم است که به کمک یک روش سیستماتیک، حوادث و رویدادها به طور ریشه ای، علت یابی شده و اقدامات اصلاحی متعاقب آن اعلام گردد. تجزیه و تحلیل ریشه ای حوادث (RCA) در واقع روشی است که مشخص می کند”چه”، “چگونه” و “چرا” یک حادثه اتفاق افتاده است. در این روش اصولا ضعف های اساسی سیستم ایمنی شناسائی شده و نحوه ارتباط آن در ایجاد شرایط و اعمال ناایمن که منجر به وقوع حادثه شده، شرح داده می شود. در کل می توان سه سطح کلی علت را برای یک حادثه متصور شد:

1. علت مستقیم: شرایطی که درست قبل از حادثه پیش آمده و مستقیما در وقوع حادثه نقش دارد و در صورت حذف شدن، از وقوع حادثه جلوگیری می نماید.
2. علت غیر مستقیم: دو علت اصلی اعمال نا ایمن (unsafe behavior) و شرایط نا ایمن (hazardous condition) را می توان در سطح دوم برای حوادث برشمرد که معمولا ۱۰٪ حوادث مربوط به شرایط نا ایمن و ۹۰٪ آن مربوط به اعمال ناایمن است. به این سطح علت، علل سطحی نیز گفته می شود.
3. علت ریشه ای (پایه): منشا علل سطحی، یا ناشی از ضعف سیاست ها و تصمیم گیریهای مدیریت است و یا به سبب عوامل محیطی و شخصی. به این علل، علل ریشه ای (پایه) اطلاق می شود. در حقیقت علل ریشه ای یکی از فاکتورهای چند گانه (شرایط یا فاکتورهای انسانی) است که در خلق یک علت مستقیم و بدنبال آن یک نتیجه ناخواسته (حادثه) نقش دارد. این علل، ریشه بسیاری از مشکلات ایمنی، بهداشت و محیط زیست بوده و بررسی و حل چنین مشکلاتی می تواند تاثیر قابل ملاحظه ای در کاهش تعداد حوادث داشته باشد. به طور معمول چند علت ریشه ای با هم در وقوع یک حادثه ناخواسته دخالت دارند. نمونه هایی از علل ریشه ای عبارتند از: فقدان خط مشی شرکت / استانداردهای مورد نیاز، فقدان تعهد مدیریت، فقدان اطلاعات و دانش.

هر آنالیز ریشه ای حوادث و فرآیند گزارش آن شامل ۵ مرحله است که گاهی اوقات بین فازهای مختلف هم پوشانی وجود دارد، اما بایستی سعی شود که این پنج فاز به طور جداگانه و مشخص نگه داشته شود. این پنج فاز عبارتند از:

1. جمع آوری اطلاعات
2. ارزیابی،
3. ارائه اقدامات اصلاحی
4. تهیه گزارش نهایی
5. پیگیری.

در فاز ارزیابی که بخش اصلی تجزیه و تحلیل را تشکیل می دهد، مراحل زیر دنبال می شود

1. شناسایی حادثه
2. تعيين اهمیت حادثه
3. شناسایی علل هایی (شرایط یا فعالیت) که دقیقا قبل و حول و حوش حادثه بوده است.
4. شناسایی علت وجود این شرایط قبل از وقوع حادثه و به دنبال آن پیگیری علل ریشه ای (علل اساسی که در صورت برطرف شدن، مانع وقوع حوادث مشابه می شود). این علل ریشه ای نقطه پایانی قاز ارزیابی است.

روش ها و تکنیک های متعددی در خصوص شناسایی علل ریشه ای حوادث به کار گرفته می شوند که نمونه ای از آنها عبارتند از:

1. تجزیه و تحلیل تغییر (با هدف تشخیص اشتباهات موجود در رفتارهای سازمانی)
2. تجزیه و تحلیل موانع ( با هدف تشخیص عدم موفقیت موانع و نیز کنترل های سازمانی)
3. رسم نمودار علل و رویدادها (جهت تشخیص مجموعه علل در ارتباط با هم)
4. Tripod Beta (به منظور ارزیابی عملکرد فاکتورهای انسانی)

برتری که در روش Tripod نسبت به دیگر تکنیک های ارزیابی وجود دارد، نوع نگرش آن است. بدین معنی که آن سیستم ها بر وجود خط مشی، روش اجرایی، آموزش، وسایل حفاظت فردی و دستورالعمل های اجرایی واکنش در شرایط اضطراری تاکید دارند، در حالی که در روش Tripod, چگونگی کاهش عنصر “خطای انسانی” در نتیجه اینگونه اقدامات مورد ارزیابی قرار می گیرد. تمرکز بر روی خطای انسانی در روش Tripod بر مبنای این حقیقت استوار است که تنها ۱۰٪ حوادث مربوط به شرایط ناایمن بوده و بیش از ۹۰٪ آنها ناشی از اعمال ناایمن است. در تکنیک Tripod علل خطاهای انسانی ریشه یابی شده و درصد خطاهای ارادی و غیر ارادی مشخص می شود. بدین طریق می توان در خصوص میزان مقصر بودن شخص و دخالت او در وقوع حادثه منطقی تر تصمیم گرفت.

البته استفاده از تکنیک های دیگر نظیر تجزیه و تحلیل تغییر و تجزیه و تحلیل موانع در کنار تکنیک Tripod کمک موثری در رسم دقیق تر درختواره Tripod و اطمینان از تشخیص صحیح علل ریشه ای است. لذا با توجه این توضیحات در ادامه به شرح کامل این تکنیک پرداخته می شود.

ادامه مطلب را با دانلود فایل پیوستی مشاهده کنید.

حتما بخوانید:

⇐ پاورپوینت آنالیز حوادث به روش TRIPOD BETA

⇐ تحقیق، تجزیه و تحلیل حوادث دکتر مجید علیزاده

⇐ تجزیه و تحلیل رویدادها و گزارش نویسی HSE