بررسی نقش خطاهای انسانی در سوانح هوانوردی

بررسی نقش خطاهای انسانی در سوانح هوانوردی

فرمت: PDF   تعداد صفحات: 18

فرهاد کیانی فلاورجانی
کارشناسی ارشد، دانشگاه جامع علمی کاربردی، مرکز آموزش صنعت هوانوردی بندرعباس

چكيده

از آن جا که عوامل انسانی در رأس علل رخداد سوانح هوایی قرار می گیرند، لزوم بذل توجه به عوامل انسانی در صنعت هوایی بسیار مهم و حائز اهمیت است. این بررسی به عنوان شناسایی عوامل مهم و تأثیرگذار در سوانح هوایی مخصوصا نقش خطاهای، خلبان ارائه شده است که در ادامه برخی از آنها بیان می شود: علل فیزیولوژیکی، حواس پرتی، خستگی، فشار زمان، فشار کار، پریشانی، آگاهی از موقعیت، اختلال در ارتباطات، آموزش و صلاحیت، رفع مشکلات، و تعامل انسان – ماشین به عنوان عامل محرک عمده برای خطاهای انسانی بیان شده است. شایان ذکر است که عوامل دیگری نیز فراتر از مخاطرات نام برده شده وجود دارند که می توانند به رخداد یک سانحه هوایی کمک کند.

این علل سوانح هوایی شامل مخاطرات ایجاد شده به وسیله پرندگان، دیگر هواپیماهای در حال پرواز، خطاهای کنترل ترافیک هوایی، معایب ساختاری، نیاز به تعمیرات، سوانح هوایی و عملیات جستجو و نجات نیز هستند. علاوه بر تأکید نقش خطای انسانی پرسنل پرواز، به تازگی، بیشترین توجه به سمت کاهش خطای انسانی در نگهداری و تعمیرات و بازرسی هدایت شده است. عملکرد افراد در بروز اکثر حوادث هواپیمایی نقش عمده ای را دارد. اگر قرار باشد آمار حوادث هواپیمایی کاهش یابد؛ عوامل انسانی در هوانوردی باید بهتر درک شوند و علم و دانش مربوط به آن مورد استفاده و بررسی مجدد قرار گیرند. این موارد باید در حین طراحی و تدوین مراحل اعطای مدرک و همچنین در زمان استفاده از پرسنل حین و یا قبل از عملی شدن پروژه اعمال گردند. افزایش اطلاعات در خصوص عوامل انسانی در نهایت باعث ایجاد پروازی امنتر خواهد شد.

مقدمه

یکی از امن ترین روش های حمل و نقل، مسافرت هوایی است .با این حال، حوادث و سوانح حمل و نقل هوایی در سراسر جهان، بدترین کابوس برای کسانی است که از طریق هوا سفر می کنند. در طول زمان، افزایش سفرهای هوایی منجر به افزایش ریسک حوادث حمل و نقل هوایی شده است. این حوادث، ناشی از علل مختلفی است که با توجه به شرایط خاص و مشکلات ممکن است در طی پرواز اتفاق بیفتند؛ اغلب حوادث ویران کنندهای با عواقب وحشتناک هستند و ممکن است منجر به صدمات جدی و یا مرگ و میر شوند و فاجعه به بار آورند . با توجه به آمار ارائه شده توسط انجمن ملی حمل و نقل که به بررسی داده های 20 سال گذشته پرداخته است، حدود %85 از حوادث هوایی ناشی از اشتباهات خلبانان بوده است.

بسیاری از این حوادث در نتیجه تمرکز آموزش های پرواز بر جنبه فیزیکی پرواز با هواپیما و ارائه دانش و مهارت کافی حمل و نقل هوایی در آزمونهای کتبی و عملی توسط پرسنل آموزش دهنده است. از آغاز هوانوردی، اشتباه انسانی به عنوان عاملی مهم، در بروز سوانح (Accident) و رویدادهای هوایی (Incident) شناخته شده است. کنترل و اجتناب از اشتباه انسانی (Human error) به عنوان یکی از بزرگترین معضلات صنعت هوانوردی بوده و هنوز هم ادامه دارد. به طور رایج اشتباه انسانی مربوط به خلبان ها، کنترلرها، مکانیک ها، اعزام کننده ها و غیره … است.

طی سالهای اخیر، اقدامات ایمنی هوانوردی به سوی بهبود فناوری، با تمرکز بر شیوه های مهندسی و عملیاتی جهت یافته اند که به نوبه خود موفقیت های نسبی جهت کاهش بروز رویدادها را در پی داشته اند. با این وجود، اشتباه انسانی قادر به اشتباه انداختن پیشرفت هترین سیستم ها و وسایل ایمنی است. بدین منظور تلاش مضاعفی جهت ارائه برنامه های آموزشی عوامل انسانی (Human factor) توسعه شخصیت ها و مواردی از این قبیل شروع شده و نهضت بنیادینی برای افزایش یادگیری از اشتباهات انسانی در ایمنی هوانوردی آغاز شده است. علی رغم افزایش آموزش ها، در بیشتر مطالعات آماری اشتباهات انسانی به عنوان عامل اصلی شناخته شده اند. عملکرد افراد در بروز اکثر حوادث هواپیمایی نقش عمده ای را دارد.

اگر قرار باشد آمار حوادث هواپیمایی کاهش یابد؛ عوامل انسانی در هوانوردی باید بهتر درک شوند و علم و دانش مربوط به آن مورد استفاده و بررسی مجدد قرار گیرند. این موارد باید در حین طراحی و تدوین مراحل اعطای مدرک و همچنین در زمان استفاده از پرسنل حین و یا قبل از عملی شدن پروژه اعمال گردند. افزایش اطلاعات در خصوص عوامل انسانی در نهایت باعث ایجاد پروازی امنتر خواهد شد نیاز به بهبود عملکرد صنعت در طی جنگ جهانی اول و همچنین اختصاص هزاران نفر نیروی کار به صنعت در طی جنگ جهانی دوم به نوبه خود باعث سرعت گرفتن بررسی هر چه بیشتر عوامل انسانی شد.

شناخت این مطلب که مطالعه عوامل پایه انسانی در صنعت هوانوردی نیازی الزامی است به آموزش هایی در کشورهای متعدد منتهی شد. این شناخت که متاسفانه بر مبنای حوادثی که کاملا از ناکارایی عوامل انسانی سر چشمه گرفته اند، به دست آمده است – باعث تخصیص آموزش های جدیدی در بطن ایکائو (ICAO= International Civil Aviation Organization) و در چارچوب انکس 1 (1989) و انکس 6 (1995) و همچنین در انکس 13 (1994) باشد. مطالعات اداره هواپیمایی فدرال امریکا (Federal Aviation Administration) در سال 2005 آشکار ساخت که خطای انسانی در ارتباط با حوادث GA چند وجهی می باشد.

این اداره در تلاش برای کاهش خطاهای انسانی در هوانوردی، مطالعاتی را پیرامون رفتار انسانی انجام می دهد. به لحاظ تاریخی، “خطای خلبان” برای توصیف سانحه ای که در آن عمل یا تصمیم خلبان، دلیل یا عامل مشارکتی منجر به حادثه بوده است، مورد استفاده قرار گرفته است. این تعریف شامل عدم موفقیت خلبان در تصمیم گیری صحیح یا انجام عمل مناسب نیز می باشد. تنها یک تصمیم یا رویداد منجر به حادثه نمی شود اما مجموعه ای از رخدادها می توانند چنین تاثیری داشته باشند. تصمیم های اتخاذ شده، در کنار هم، زنجیره ای از حوادث را شکل می دهند که منجر به پیامد می شود.

تجزیه و تحلیل ها حاکی از آن است که بیشترین درصد حوادث در ارتباط با خطاهای مبتنی بر مهارت، خطای تصمیم گیری، نقض قوانین و مقررات و خطاهای ادراکی می باشد . مؤلفه انسانی انعطاف پذیرترین، سازگارترین و با ارزش ترین بخش از سیستم حمل و نقل هوایی است، اما این بخش آسیب پذیرترین بخش نیز می باشد که می تواند با عملکردش اثر منفی بر سیستم بگذارد. خلاصه اطلاعات آماری بوئینگ در سال 1997 از حوادث هواپیماهای جت در سراسر جهان نشان می دهد که 71.7% حوادث از دست رفتن بدنه، در سالهای 1987 تا 1996 از خدمه کابین خلبان ناشی شده است تا عوامل دیگر.

این آمار به صراحت نشان دهنده اهمیت نقش مستقیم خطای انسانی و در نتیجه انسان در حمل و نقل هوایی دارند . حتی عوامل دیگری مانند نگهداری و تعمیرات و یا کنترل ترافیک فرودگاه که منجر به وقوع بیش از 10 درصد حوادث میگردند به طور کامل مستقل از خطای انسانی نیست. بسیاری از مسائل کنترل ترافیک فرودگاه و مشکلات نگهداری و تعمیرات از عدم توجه اپراتورها و یا به عبارت دیگر، خطای انسانی ایجاد می شود. علاوه بر تأکید نقش خطای انسانی پرسنل پرواز، به تازگی، بیشترین توجه به سمت کاهش خطای انسانی در نگهداری و تعمیرات و بازرسی هدایت شده است. مطالعات مختلف نیز با توجه به عوامل خطر انسانی برای تعمیر و نگهداری هواپیما انجام شده است.

ادامه مطالب زیر را با دانلود فایل پیوستی مشاهده کنید.

• تعاریف مهم در سوانح هوایی
• شناسایی عوامل انسانی و قوانین حاکم بر آن
• عوامل مؤثر در سوانح هوایی
• سهم خطای انسانی در بروز حوادث هوایی
• سوانح هوایی از دیدگاه حقوقی و قوانین بین المللی
• عوامل موثر بر خطاهای انسانی
• رویکردهای علمی کاهش خطای انسانی
• منابع

حتما بخوانید:

⇐ آنالیز حوادث و خطای انسانی در هوا و فضا

⇐ علت بروز سانحه هوایی

⇐ مروری بر یک سانحه هوایی و درس آموزی