ارزیابی قابلیت اطمینان انسانی برای بیشترین عملیات حیاتی در کوره بلند صنعت فولاد

ارزیابی قابلیت اطمینان انسانی برای بیشترین عملیات حیاتی در کوره بلند صنعت فولاد

فرمت: WORD  تعداد صفحات: 10

Human Reliability Assessment for Most Critical Operations in Blast Furnace of Steel Industry

Abstract

Background and aims: Industrial accident analyses revealed that human error played an important role in 50-80% of all accidents. Therefore, human element as one of the weakest links of the system chain should supported by more considerations. This paper aimed at human reliability assessment in blast furnace plant of an steel industry.

Methods: the study involved all steps of a human reliability assessment including: data gathering, defining the scope of HRA, Task analysis, human error identification, screening, human error quantification, impact assessment, and human error reduction analysis.

Results: of a whole 140 bottom task represented by HTA, 169 errors were identified. 22 of EPC_S were effective conditions in the operation in case. Unreliability estimates for most critical tasks according to criticality criterion were implemented.

Discussion: each of the techniques worked well one by one and produced useful results. However, the techniques underpinned by a good validity, but the signs of immaturity were realized that lead to inability to suggest an unblock control measure approach.

Conclusion: while there are some weaknesses in existing HRA techniques, HRA currently offers a useful way in promotion of reliability in safety-critical operations such as in blast furnace.

Keywords: task analysis, human error, identification, quantification

مقدمه  

ارزیابی قابلیت اطمینان انسان (HRA) یک چارچوب کلی برای بررسی نواحی پیچیده و بغرنج سیستم می باشد و نشان می دهد که چگونه خطای انسانی می تواند با رخنه در لایه های حفاظتی سیستم تاثیری سوء بر سطح ریسک داشته باشد. در تعریفی کاربردی تر می توان ارزیابی اطمینان پذیری انسان را بکارگیری مجموعه ای از آندسته تکنیک هایی دانست که به منظور ارزیابی کیفی و کمی ریسک ناشی از خطای انسانی در سیستم های کاری استفاده می شوند [1 و 2].

پس از سالها تحقیق برای شناسایی علل بروز حوادث و رخدادها و ارائه آمار و مدل های مختلف اکنون دیگر تردیدی وجود ندارد که خطای انسانی سهم عمده ای در بروز حوادث و رخدادها دارد. آنالیز حوادث صنعتی نشان داده است که خطاهای انسانی به میزان 50-80 درصد در این حوادث نقش تعیین کننده ای داشته است [3]. “جیمز ریزن^“ در سال 1990 با ارایه ^“مدل پنیر سویسی^“ به خوبی نقش و جایگاه عامل انسان را در بروز رخدادها و حوادث نشان داد. وی همچنین نشان داد که اگرچه اپراتورهای جبهه کار در اغلب موارد مورد سرزنش اعمال ناایمن قرار می گیرند، اما حادثه حاصلی از چندین خطاهای نهفته در سطوح مختلف سیستم می باشند که در کنار خطای فعال خط سیر حادثه را کامل می کنند.

در کنار پیشرفت های چشمگیر در این زمینه استفاده از تکنیک های موجود و تاثیر آن بر بسیاری از صنایع به طور چشمگیری کمتر از حد انتظار بوده است. در مقایسه، حجم بیشتری از متون و کارهای انجام شده در این زمینه در قالب توسعه تکنیک ها بوده است [7]. در ایران هنوز تعداد صنایعی که از آنالیز اطمینان پذیری انسان بهره گرفته اند، در مقایسه با ظرفیت ها و نیازهای موجود بسیار اندک می باشد. هنوز بسیاری از صنایع بزرگ و کلیدی کشور با پتانسیل خطر بالا برای سالیان سال و در خارج از عمر برنامه ریزی شده خود درحال کار می باشند. مقادیر عظیم انرژی و حجم بالای عملیات راهبری در این تاسیسات توسط چند اپراتور کنترل می شود و این درحالی است که بسیاری از موانع و لایه های حفاظتی سیستم دستخوش فرسایش و تغییر ماهیت قرار گرفته است.

برای دستیابی به هدف نهایی و مهم یک مطالعه اطمینان پذیری انسان یعنی کاهش ریسک عامل انسان لازم است تا خطاهای محتمل شناسایی، کمی سازی و از نظر ماهیت ریسک مورد بررسی قرار گیرند. در این پروژه که یک مطالعه موردی می باشد، سعی بر آن است تا با توجه به عوامل محدود کننده مطالعه و قابلیت های تکنیکی موجود مناسب ترین تکنیک های HRA انتخاب شده و گوشه ای از عملیات راهبری سیستم در یک واحد کوره بلند در حال کار (existing) مورد ارزیابی قرار گیرد.                                                     

مواد و روش ها

ابتدایی ترین مسئله ای که در انجام مطالعات HRA وجود دارد، تعیین وسعت و حدود انجام مطالعه می باشد [12]. از آنجایی که HRA نیازمند منابع پرهزینه ای می باشد [8] لذا حدود مطالعه نقش تعیین کننده ای در نتایج آن خواهد داشت. از ابتدا واحد کوره بلند به عنوان قلب سیستم و گلوگاه فرایند تولید مورد نظر مدیران صنعت و علی الخصوص مدیران ایمنی بود و از ابتدای پژوهش به عنوان محل انجام مطالعه پیشنهاد شده بود. به منظور تعیین آسیب پذیرترین عملیات راهبری کوره بلند ابتدا به دنبال فاکتورهای تعیین کننده آن بودیم. در واقع نیاز بود تا پرریسک ترین عملیات از بین عملیات مختلف راهبری تعیین شود. با توجه به این که ریسک ترکیبی از احتمال وقوع و شدت پیامد می باشد، لذا برای این انتخاب به دنبال عملیاتی بودیم که با شاخص های تعریف شده زیر انطباق بیشتری داشته باشد:

• در وحله اول خود عملیات دارای تکرار بیشتری نسبت به سایر عملیات راهبری باشد (تکرار انجام عملیات).
• تنگناهای بیشتری از جنس زمان در عملیات وجود داشته باشد (شاخص شرایط نابخشاینده (Unforgiving situations)).
• بیشترین پیامد احتمالی حاصل از شکست وظیفه در راهبری کوره بلند را شامل شود، در حالی که احتمال رخداد پیامد ناخواسته نیز بعید نباشد (شاخص شدت پیامد (Severity)).
• نسبت به سایر عملیات دارای رخدادهایی با تکرار بیشتری باشد که پیامد نامطلوب و قابل ملاحظه ای داشته باشند (شاخص احتمال وقوع (Probability)).

ابتدا با بهره گیری از روش های مشاهده مستقیم، مصاحبه های باز، و مرور مستندات فنی و عملیاتی، اطلاعات فنی و تجهیزاتی لازم جهت آشنایی با سیستم بدست آمد. فهرستی از کلیه عملیات در راهبری کوره بلند تهیه گردید. سپس کلیه دستورالعمل های مربوط به شرح وظایف و دستورالعمل های ایمنی مربوط به عملیات مختلف به دقت مورد مطالعه قرار گرفت. اگرچه از آخرین بازنگری دستورالعمل هایی که در مطالعه استفاده شد چندین سال می گذشت اما هنوز تا حد زیادی قابل استفاده بوده و اطلاعات مفیدی در ارتباط با عملیات در اختیار تحلیلگر قرار دادند. شواهد و مستنداتی که سابقه رخداد خطای انسانی را نشان دهد در دسترس نبود و تنها اظهارات پرسنل ایمنی و اتاق کنترل حاکی از استعداد بالای وظایف تعمیرات و نگهداری نسبت به بروز خطای انسانی بود. شاخص های فوق با توجه به مستندات ذکر شده مورد مطالعه و مقایسه دقیق قرار گرفت. همچنین سوالاتی باز و متناسب با اپراتورهای اتاق کنترل کوره بلند طراحی شد و شفاها از آنها پرسیده شد. در نهایت نتایج بررسی مستندات موید پاسخ های اپراتورها و پرسنل ایمنی بود و عملیات” متوقف کردن کوتاه مدت بدون سوزاندن گاز در دهانه کوره” و “راه اندازی کوره بلند از حالت توقف کوتاه مدت” به عنوان بحرانی ترین عملیات در راهبری کوره بلند انتخاب شدند.

پس از این که حدود و وسعت HRA تعیین شد، آنالیز وظایف با تکیه بر روش های ذکر شده جهت گردآوری اطلاعات انجام گردید. در مرحله آنالیز وظیفه نسخه ترسیمی آنالیز سلسله مراتبی وظیفه (HTA: Hierarchical Task Analysis) به عنوان یک رویکرد تجزیه و تحلیل وظایف انتخاب گردید. مشاهده مستقیم حین انجام وظایف به همراه مصاحبه با اپراتورها اساس آنالیز وظیفه را تشکیل داد. همچنین از دستورالعمل های عملیاتی نیز بهره گرفته شد.

ادامه مطلب را با دانلود فایل پیوستی مشاهده کنید.

حتما بخوانید:

⇐ ارزیابی کمی و کیفی قابلیت اطمینان انسانی

⇐ قابلیت اطمینان چیست، مهندس اطمینان کیست؟

⇐ارزیابی قابلیت اطمینان انسان در چارچوب HSE با استفاده از روش MERMOS