ابزارهای تحلیل علل ریشه ای روش استخوان ماهی

این روش به نام های متعددی از قبیل نمودار ایشیکاوا، نمودار علت و معلولی، استخوان ماهی، اسکلت ماهی و چند نام دیگر شناخته شده است . این تکنیک توسط پرفسور ایشیکاوای ژاپنی از دانشگاه توکیو ابداع و طراحی شده و به مرور جایگاه خاصی در بین مدیران و اهالی تفکر پیدا کرده است .

علت نامگذاری این روش به «استخوان ماهی» دلیل شکلی است که این نمودار بعد از جمع آوری اطلاعات به صورت، بصری به خود می گیرد که شبیه به اسکلت ماهی است. ایشیکاوا در این فرایند، مسئله خود را روی سر ماهی می نویسد و اجزاء و اطلاعات مسئله به صورتی در نمودار و شاخه ها قرار می گیرد که در نهایت، تمامی اطلاعات به همراه نمودار به صورت تصویری و به شکل اسکلت ماهی ترسیم می شود.

نمودار ایشیکاوا، نمودار علت و معلولی، استخوان ماهی، اسکلت ماهی

روش انجام این تکنیک بسیار ساده است که می تواند در یک یا بیش از یک نشست به شکل گروهی یا فردی انجام شود ولی پیشنهاد می شود که این روش به صورت گروهی صورت گیرد و با بهره گیری از طوفان فکدری تمامی شاخه ها و اجزای مسئله مورد بررسی و واکاوی قرار گیرد .

گام اول: ابتدا مسئله را شناسایی و تعریف می کنیم

گام دوم: پس از شناسایی و تعریف مسئله، آن را داخل دایره و در سمت راست برگه کاغذ می نویسیم .

گام سوم: یک خط مستقیم به سمت چپ می کشیم که در واقع این خط شبیه به ستون فقرات ماهی است .

گام چهارم: حالا نوبت به تیغه های ماهی است که برای ترسیم آن خطوطی مورب را با زاویه ۴۵ درجه نسبت به خط ستون فقرات ماهی ترسیم می کنیم .

گام پنجم: در این مرحله هر یک از تیغه ها را که نشان دهنده علت های اصلی مسئله است، از طریق طوفان فکری بررسی و واکای می کنیم و در برابر هر یک از خطوط مورب یکی از دلایل اصلی را که منجر بده بروز مسئله شده است می نویسیم. در این گام علت های اصلی به صورت زیر دسته بندی می شوند:

5M : روش ها، ماشین آلات،مدیریت، مواد و نیروی انسانی
4P : مکان، روندها، افراد و خط مشی ها
4S : محیط، تأمین کنندگان، سیستم ها و مهارت ها

گام ششم: در این مرحله در صورتی که لازم دیدیم می توانیم زیر شاخه هایی را به تیغه های ماهی برای تحلیل بیشتر اضافه کنیم و می توانیم در هر یک از شاخه هایی که عوامل اصلی بروز مسئله را نشان می دهند، دقیق تر شده و عوامل جزیتری که باعث بروز مسئله شده است را اضافه کنیم. این روند و اضافه کردن زیر شاخه ها را تا هر سطحی که لازم است ادامه می دهیم تا در نهایت به مجموعه ای از عوامل تاثیر گذار که باعث ایجاد مسئله شده اند برسیم.

گام هفتم: در این مرحله باید علت ها را اولویت بندی کنیم به این ترتیب علت هایی که دارای پیچیدگی کمتری هستند نزدیک به سر ماهی و علت هایی که دارای پیچیدگی زیادتری هستند نزدیک به دم ماهی قرار می دهیم .

گام هشتم: این مرحله؛ گام تجزیه و تحلیل تیغه ها یا شاخه ها است. در این مرحله قصد ما انتخاب علت هایی است که مهمتر از بقیه هستند و باید به آنها توجه بیشتری در زمان حل مسئله شود .

گام نهم: بعد از دسته بندی و اولویت بندی می توانیم به رفع عوامل بروز مسئله بر مبنای اولویت بندی بپردازیم تا در نهایت با رفع تمام عوامل بروز مسئله، بتوانیم مشکل اصلی خود را برطرف نماییم .

اما نکته ای که باید به آن توجه ویژه نمود این است که بررسی و حل کردن تمام عوامل بروز یک مسئله برای زمانی که مسئله مربوطه، کوچک و ساده باشد قابل انجام است. اما زمانی که مشکل مورد نظر بزرگ و پیچیده می شود، به طور معمول، عوامل بروز آن مشکل هم زیاد می شوند. در چنین شرایطی اگر بر اساس نمودار استخوان ماهی، عوامل بروز مسئله را شناسایی کرده باشیم، دارای تعداد زیادی استخوان های ریز هستیم که هر کدام بیانگر یکی از عوامل بروز مشکل هستند.

به طوری که از نظر زمانی و امکانات در دسترس، دیگر قادر به بررسی و حل کردن تمام موارد پیدا شده در نمودار استخوان ماهی نیستیم. در چنین وضعیتی باید به نحوی بتوانیم عوامل بروز مشکل را اولویت بنددی کنیم و بر اساس اولویت و محدودیت های زمانی و امکاناتی که داریم نسبت به حل مشکل اقدام نماییم .

مزایا و معایب روش استخوان ماهی

مزایای این روش عبارتند از:

تقویت مشارکت گروهی برای شناخت برداشت افراد از عوامل علی
جستجوی عوامل علی تحت مجموعه ای از دسته ها
استفاده از یک فرمت خوانا و منظم
نشان دادن عوامل علی مختلف
قابلیت استفاده برای مسائل ساده و همچنین برخی از مسائل پیچیده

معایب روش استخوان ماهی نیز به شرح ذیل می باشند:

این روش مبتنی بر روابط علت و معلولی نبوده و در نتیجه علت ها بر اساس برداشت اعضای تیم شناسایی مدی گردند. از جمله تبعات منفی این مورد تأثیرپذیری بیش از حدِ شناسایی علت ها به نظرات اعضای تیم می باشد و این مسأله زمانی بدتر می شود که یک یا چند نفر از اعضای تیم جایگاه سازمانی بالایی داشته باشند و دیگر اعضا تحت تأثیر آنها قرار بگیرند.

مطالعه موردی

رویداد:
بیمار نوزادی نارس، 26 هفته دارای مشکلات تنفسی و آنومالی های مادرزادی همراه می باشد. این نوزاد 40 روز تحت درمان بود و در این مدت چندین نوبت CPR شد و حتی گاهی وقت ها در طول هر شیفت هم چندین بار CPR می شد.

در شیفت عصر رگ گیری از ناحیه زیر بغل نوزاد انجام و جریان سرم برقرار شد. در شیفت شب ساعت 20 سر انگشتان نوزاد سیانوز و رنگ پریده و نقاط سفید رنگ کف دست نوزاد دیده شد.

مسیر وریدی بلافاصله از دست جدا شد و در دست بعدی رگ گیری انجام شد و با گذاشتن کیسه آب گرم روی دست آسیب دیده علائم برطرف شد. ولی در طول شب چندین بار علائم سیانوز دیده شد ولی به پزشک اطلاع داده نشد و در شیفت صبح روز بعد ساعت 7:30 صبح علائم هنوز وجود داشت که سرپرستار پس از مشاهده بلافاصله با پزشک معالج تماس گرفت و پس از دستورات تلفنی اقدامات لازم را شروع کردند.