• آموزش VIP
Phone: 09338413734
  • 0سبد خرید
سایت تخصصی دانشجویان بهداشت حرفه ای
  • خانه
    • پرتال
    • سایت متخصصین بهداشت و درمان
  • انجمن
  • وبلاگ
  • فروشگاه
    • سبد خرید
    • پرداخت
    • راهنمای خرید
    • دانلود محصولات
    • بازنشانی گذرواژه
  • تبلیغات
  • استخدام
    • ثبت روزمه
    • ثبت آگهی استخدام
    • نویسندگی
  • خدمات
    • سفارش ترجمه
  • ابزارهای آنلاین
    • ابزار حمل دستی بار
    • ابزارهای اندازه گیری صدا
    • ابزار سن و روشنایی
  • ورود یا ثبت نام
  • ▼خروج از حساب کاربری
    • ویرایش حساب کاربری
  • منو منو
خانه ایمنی صنعتی سوانح و حوادث ناشی از کار ابزارهای تحلیل علل ریشه ای روش استخوان ماهی
نمودار ایشیکاوا، نمودار علت و معلولی، استخوان ماهی، اسکلت ماهی

ابزارهای تحلیل علل ریشه ای روش استخوان ماهی

نویسنده: Sirvan Sheikhiدسته بندی: سوانح و حوادث ناشی از کارلینک کوتاه: https://acgih.ir/?p=28227

ابزارهای تحلیل علل ریشه ای روش استخوان ماهی

2018-08-20/0 نظرها/در سوانح و حوادث ناشی از کار /توسط Sirvan Sheikhi/لینک کوتاه https://acgih.ir/?p=28227

ابزارهای تحلیل علل ریشه ای روش استخوان ماهی

ابزارهای تحلیل علل ریشه ای روش استخوان ماهی

این روش به نام های متعددی از قبیل نمودار ایشیکاوا، نمودار علت و معلولی، استخوان ماهی، اسکلت ماهی و چند نام دیگر شناخته شده است . این تکنیک توسط پرفسور ایشیکاوای ژاپنی از دانشگاه توکیو ابداع و طراحی شده و به مرور جایگاه خاصی در بین مدیران و اهالی تفکر پیدا کرده است .

علت نامگذاری این روش به «استخوان ماهی» دلیل شکلی است که این نمودار بعد از جمع آوری اطلاعات به صورت، بصری به خود می گیرد که شبیه به اسکلت ماهی است. ایشیکاوا در این فرایند، مسئله خود را روی سر ماهی می نویسد و اجزاء و اطلاعات مسئله به صورتی در نمودار و شاخه ها قرار می گیرد که در نهایت، تمامی اطلاعات به همراه نمودار به صورت تصویری و به شکل اسکلت ماهی ترسیم می شود.

نمودار ایشیکاوا، نمودار علت و معلولی، استخوان ماهی، اسکلت ماهی

نمودار ایشیکاوا، نمودار علت و معلولی، استخوان ماهی، اسکلت ماهی

روش انجام این تکنیک بسیار ساده است که می تواند در یک یا بیش از یک نشست به شکل گروهی یا فردی انجام شود ولی پیشنهاد می شود که این روش به صورت گروهی صورت گیرد و با بهره گیری از طوفان فکدری تمامی شاخه ها و اجزای مسئله مورد بررسی و واکاوی قرار گیرد .

گام اول: ابتدا مسئله را شناسایی و تعریف می کنیم

گام دوم: پس از شناسایی و تعریف مسئله، آن را داخل دایره و در سمت راست برگه کاغذ می نویسیم .

گام سوم: یک خط مستقیم به سمت چپ می کشیم که در واقع این خط شبیه به ستون فقرات ماهی است .

گام چهارم: حالا نوبت به تیغه های ماهی است که برای ترسیم آن خطوطی مورب را با زاویه ۴۵ درجه نسبت به خط ستون فقرات ماهی ترسیم می کنیم .

گام پنجم: در این مرحله هر یک از تیغه ها را که نشان دهنده علت های اصلی مسئله است، از طریق طوفان فکری بررسی و واکای می کنیم و در برابر هر یک از خطوط مورب یکی از دلایل اصلی را که منجر بده بروز مسئله شده است می نویسیم. در این گام علت های اصلی به صورت زیر دسته بندی می شوند:

5M : روش ها، ماشین آلات،مدیریت، مواد و نیروی انسانی
4P : مکان، روندها، افراد و خط مشی ها
4S : محیط، تأمین کنندگان، سیستم ها و مهارت ها

گام ششم: در این مرحله در صورتی که لازم دیدیم می توانیم زیر شاخه هایی را به تیغه های ماهی برای تحلیل بیشتر اضافه کنیم و می توانیم در هر یک از شاخه هایی که عوامل اصلی بروز مسئله را نشان می دهند، دقیق تر شده و عوامل جزیتری که باعث بروز مسئله شده است را اضافه کنیم. این روند و اضافه کردن زیر شاخه ها را تا هر سطحی که لازم است ادامه می دهیم تا در نهایت به مجموعه ای از عوامل تاثیر گذار که باعث ایجاد مسئله شده اند برسیم.

گام هفتم: در این مرحله باید علت ها را اولویت بندی کنیم به این ترتیب علت هایی که دارای پیچیدگی کمتری هستند نزدیک به سر ماهی و علت هایی که دارای پیچیدگی زیادتری هستند نزدیک به دم ماهی قرار می دهیم .

گام هشتم: این مرحله؛ گام تجزیه و تحلیل تیغه ها یا شاخه ها است. در این مرحله قصد ما انتخاب علت هایی است که مهمتر از بقیه هستند و باید به آنها توجه بیشتری در زمان حل مسئله شود .

گام نهم: بعد از دسته بندی و اولویت بندی می توانیم به رفع عوامل بروز مسئله بر مبنای اولویت بندی بپردازیم تا در نهایت با رفع تمام عوامل بروز مسئله، بتوانیم مشکل اصلی خود را برطرف نماییم .

اما نکته ای که باید به آن توجه ویژه نمود این است که بررسی و حل کردن تمام عوامل بروز یک مسئله برای زمانی که مسئله مربوطه، کوچک و ساده باشد قابل انجام است. اما زمانی که مشکل مورد نظر بزرگ و پیچیده می شود، به طور معمول، عوامل بروز آن مشکل هم زیاد می شوند. در چنین شرایطی اگر بر اساس نمودار استخوان ماهی، عوامل بروز مسئله را شناسایی کرده باشیم، دارای تعداد زیادی استخوان های ریز هستیم که هر کدام بیانگر یکی از عوامل بروز مشکل هستند.

به طوری که از نظر زمانی و امکانات در دسترس، دیگر قادر به بررسی و حل کردن تمام موارد پیدا شده در نمودار استخوان ماهی نیستیم. در چنین وضعیتی باید به نحوی بتوانیم عوامل بروز مشکل را اولویت بنددی کنیم و بر اساس اولویت و محدودیت های زمانی و امکاناتی که داریم نسبت به حل مشکل اقدام نماییم .

مزایا و معایب روش استخوان ماهی

مزایای این روش عبارتند از:

  1. تقویت مشارکت گروهی برای شناخت برداشت افراد از عوامل علی
  2. جستجوی عوامل علی تحت مجموعه ای از دسته ها
  3. استفاده از یک فرمت خوانا و منظم
  4. نشان دادن عوامل علی مختلف
  5. قابلیت استفاده برای مسائل ساده و همچنین برخی از مسائل پیچیده

معایب روش استخوان ماهی نیز به شرح ذیل می باشند:

این روش مبتنی بر روابط علت و معلولی نبوده و در نتیجه علت ها بر اساس برداشت اعضای تیم شناسایی مدی گردند. از جمله تبعات منفی این مورد تأثیرپذیری بیش از حدِ شناسایی علت ها به نظرات اعضای تیم می باشد و این مسأله زمانی بدتر می شود که یک یا چند نفر از اعضای تیم جایگاه سازمانی بالایی داشته باشند و دیگر اعضا تحت تأثیر آنها قرار بگیرند.

مطالعه موردی

رویداد:
بیمار نوزادی نارس، 26 هفته دارای مشکلات تنفسی و آنومالی های مادرزادی همراه می باشد. این نوزاد 40 روز تحت درمان بود و در این مدت چندین نوبت CPR شد و حتی گاهی وقت ها در طول هر شیفت هم چندین بار CPR می شد.

در شیفت عصر رگ گیری از ناحیه زیر بغل نوزاد انجام و جریان سرم برقرار شد. در شیفت شب ساعت 20 سر انگشتان نوزاد سیانوز و رنگ پریده و نقاط سفید رنگ کف دست نوزاد دیده شد.

مسیر وریدی بلافاصله از دست جدا شد و در دست بعدی رگ گیری انجام شد و با گذاشتن کیسه آب گرم روی دست آسیب دیده علائم برطرف شد. ولی در طول شب چندین بار علائم سیانوز دیده شد ولی به پزشک اطلاع داده نشد و در شیفت صبح روز بعد ساعت 7:30 صبح علائم هنوز وجود داشت که سرپرستار پس از مشاهده بلافاصله با پزشک معالج تماس گرفت و پس از دستورات تلفنی اقدامات لازم را شروع کردند.

نمونه علت و معلول استخوان ماهی

نمونه علت و معلول استخوان ماهی

لازم به ذکر است پس از ترسیم نمودار استخوان ماهی لازم است علت ها اولویت بندی شود و برای هر کدام راهکاری در نظر گرفته شود.

منابع: استاندارد تحلیل علل ریشه ای ترجمه سعید رمضانی و فرزین فرضعلی پور, عباس راعی، مشاور مدیریت استراتژیک

 

حتما بخوانید:

⇐ نمودار استخوان ماهي

⇐ کاربرد نمودار علت و معلول (استخوان ماهی)

 

2.5 / 5 ( 2 امتیاز )
تگ ها : نمودار ایشیکاوانمودار علت و معلولی یا استخوان ماهی
اشتراک این مطلب
  • اشتراک گذاری در Facebook
  • اشتراک گذاری در Twitter
  • Share on WhatsApp
  • اشتراک گذاری در LinkedIn
  • اشتراک گذاری در Reddit
  • اشتراک با ایمیل
https://acgih.ir/wp-content/uploads/2018/08/نمودار-ایشیکاوا،-نمودار-علت-و-معلولی،-استخوان-ماهی،-اسکلت-ماهی.jpg 386 898 Sirvan Sheikhi https://acgih.ir/wp-content/uploads/2019/12/lego.png Sirvan Sheikhi2018-08-20 22:43:462018-08-21 00:18:36ابزارهای تحلیل علل ریشه ای روش استخوان ماهی
0 پاسخ

پاسخ دهید

میخواهید به بحث بپیوندید؟
مشارکت رایگان.

دیدگاهتان را بنویسید لغو پاسخ

برای نوشتن دیدگاه باید وارد بشوید.

دسته‌ها

ورود
عضویت

آخرین کاربران Vip

  • آواتار کاربران ahmad sadeghi
  • آواتار کاربران Zahra.b
  • آواتار کاربران mahmoudreza_292
  • آواتار کاربران H.KH
  • آواتار کاربران drmhrajabi
  • آواتار کاربران Alikarami1991
  • آواتار کاربران Arminlahoori
  • آواتار کاربران maryam karimi
  • آواتار کاربران Kh.Morady
  • آواتار کاربران hoshyar

تعداد کل کاربران ویژه: 6730

تبلیغات متنی

  • 1000 نکته کنکوری + خلاصه جزوات ارشد بهداشت حرفه ای
  • تبلیغ شما در این مکان
  • تبلیغ شما در این مکان
  • تبلیغات شما در این مکان

درباره ما:

سایت تخصصی دانشجویان بهداشت حرفه ای در سال 1391 راه اندازه شد و با ارائه خدماتی همچون نوشتن و ترجمه مقالات تخصصی, مشاوره و … توانست بعنوان مرجع, برای دانشجویان و دانش آموختگان این رشته شناخته شود و همواره سعی می کند که با بکار بردن بروز ترین متدها رضایت مشتریان و کاربران محترم را فراهم کند.

عضویت در خبرنامه - تعداد افراد مشترک تعداد افراد فید برنر
  • نماد اعتماد الکترونیکی 2 ستاره
قبليبعدي
12
  • 09338413734
  • آ.غ - بوکان - خیابان 55
تمام حقوق مادی و معنوی برای دانشجویان بهداشت حرفه ای محفوظ است
  • ارتباط با ما
  • ارسال مطلب
  • درباره ما و قوانین سایت
رفتن به بالا
  • ورود
  • عضویت

فراموشی رمز عبور؟

به جامعه 36269 نفری مهندسین سایت بپیوندید
معادله را حل کنید: − =

رمزتان را فراموش کرده اید؟ لطفا ایمیلتان را وارد کنید تا لینک بازیابی رمز را برایتان بفرستیم.

معادله را حل کنید: + =

برگشت برای ورود به سایت