آنالیز یک گزارش حادثه گاز گرفتگی

آنالیز یک گزارش حادثه گاز گرفتگی

مشخصات فرایند کاری:

یک شرکت در زمینه تصفیه انواع روغن های سوخته به روش سنتی فعالیت می کرد. در این شرکت در ابتدا روغن سوخته را وارد دیگ جوشان کرده تا عملیات تقطیر برای جداسازی آب، بنزین، هیدروکربن ها و ترکیبات سبک صورت گیرد و در مرحله دوم با اسید سولفوریک ترکیب شده و لجن اسیدی شکل می گیرد. مرحله سوم به افزودن خاک رنگبر به منظور خنثی سازی اسید باقی مانده و جذب ترکیبات مضر توسط خاک بنتونیت اختصاص دارد. مرحله چهارم در اصطلاح عام «پیش فیلتر» نامیده شده و مربوط به تقطیر جزء به جزء در خلا است. جایی که برش های مختلف گازوئیل و روغن های سبک جدا می شوند و مجددا ترکیب مذکور را با خاک مخلوط نموده و پس از تقطیر در مرحله پنجم، گازوئیل از روغن تفکیک و فرآیند جداسازی روغن به پایان می رسد.

پیش فرایندهای حادثه

حادثه فوق الذکر در مرحله سوم یعنی در «دیگ خاکزنی» رخ داده است. دیگ های خاکزنی، شکل استوانه ای دارند و با ارتفاع ۵/۲۵ متر و قطر۳/۲  متر به اندازه ۱۷۰ بشکه نفت خام، ظرفیت دارند و درون سازه آجری مستحکم شده اند. دیگ جدید ابتدای دی ماه سال ۹۹ وارد مدار و در همان زمان دیگ قدیمی غیرفعال شده است و برای تمیز کاری، بخار آب را با فشار تزریق می کنند تا قطرات روغن از دیواره دیگ جدا شده و ۴ روز پس از آنکه بخارات و گازها از محفظه خارج شدند، پمپ کفکش را به کف مخزن دیگ انتقال می دهند تا باقی مانده لجن را خارج کنند. علت استفاده از کفکش این است که کف دیگ، مقعر و به شکل عدسی است و مجرای خروجی دیگ بالاتر از آن قرار گرفته است؛ بنابراین به شیوه «انتقال ساده» امکان ندارد لجن خارج شود و بایستی از شیوه انتقال فعال» با استفاده از پمپ این کار را انجام داد.

شرح حادثه

روز حادثه یکی از کارگران با شیلنگ پلاستیکی پمپ را روانه کف دیگ می کند اما در ابتدای مسیر پمپ به پله دوم یا سوم درون دیگ گیر کرده و گره شیلنگ باز شده و پمپ پیش از رسیدن به مقصد از شیلنگ جدا می شود و به ته دیگ سقوط می کند. بنابراین تصمیم به اصلاح موقعیت کفکش کرده و بدون اطلاع به همکاران از دهانه دیگ وارد فضای محصور شده است. یکی از همکاران وی که در دیگ مجاور با فاصله ۵ متری مشغول به فعالیت بوده، به غیبت وی پی میبرد و در جستجوی او متوجه می شود که به داخل دیگ رفته است و خودش نیز به علت نبود نیروهای امدادی تصمیم به نجات او گرفته و بدون تجهیزات وارد دیگ شده و حین پایین رفتن از پله سوم، نفس عمیقی کشیده و به درون مخزن پرت شده است. شخص دیگری نیز با نیت نجات همکارانش به همین شکل تا پله دوم پایین رفته لیکن ادامه نداده و استمداد می طلبد.

کارگرانی که روی مخزن مستقر بودند دست وی را گرفته و او را خارج می کنند تا اینکه پس از ۱۵ دقیقه تهویه طبیعی به هوش می آید. کارگر شرکت مجاور وقتی متوجه می شود همشهری اش درون دیگ افتاده، سریع خودش را به محل حادثه رسانده و مانند نامبردگان وارد دیگ شده است. در نتیجه سه نفر در این رویداد بر اثر کمبود اکسیژن و وجود گاز سمی فوت می کنند.

علت فوت در گزارش اولیه پزشکی قانونی «خفگی ناشی از کمبود اکسیژن محیط و استنشاق بخارات و گازهای نامشخص» ثبت شده است.

علل حادثه:

با عنایت به شرح بالا، علل تکوین حادثه به شرح ذیل اعلام می گردد.

1. باز شدن گره شیلنگ و استفاده از وسیله نامناسب برای هدایت پمپ کفکش
2. عدم آموزش تخصصی متناسب با خطرات
3. ورود خودسرانه و بدون اطلاع کارگر به داخل مخزن که از عوامل زمینه ساز آن می توان به عدم آگاهی فرد از خطر مورد مواجهه که نشأت گرفته از عدم ارائه آموزش متناسب با نوع خطرات است، اشاره نمود. منظور از آموزش، تبادل اطلاعاتی است که کارگر را نسبت به خطرات محیط کار آشنا سازد. هرچند یک دوره آموزشی برای کارگران برگزار شده اما از عنوان دوره بر می آید که محتوای تخصصی نداشته و سرفصل نیز ندارد.
4. قرار گرفتن آن دو نفر در داخل دیگ خاکزنی، علیرغم مشاهده وضعیت خطرناک که از عوامل زمینه ساز آن می توان شجاعت و حس نوع دوستی را نام برد. علاوه بر این، نبود طرح واکنش در شرایط اضطراری از علل واسطه ای به شمار می رود. آشکار است در صورت وجود برنامه مدون و ارائه آموزش، فرمانده عملیات، کنترل شرایط را به دست می گیرد و اجازه نخواهد داد اشخاص غیر مرتبط و آموزش ندیده به امدادرسانی بپردازند.
5. وجود گاز سمی در اثر آزاد شدن ترکیبات روغن و ترکیب با بخار آب تزریق شده (احتمالا گاز سولفید هیدروژن (HYS))

همچنین علاوه بر علل موصوف، ضعف و یا نبود موانع ذیل در بروز حادثه نقش داشته اند:

1. عدم وجود تهویه مناسب برای دیگ: هیچ منفذی برای تهویه دیگ تعبیه نشده و تنها راه خروج گازهای ورودی دیگ و از نقطه بالایی آن است. بنابر این مدت زمان زیادی (بین ۳ تا ۴ روز) نیاز است تا گاز داخل دیگ تخلیه و ترقیق شود.
2. عدم وجود برنامه مجوز کار (Permit) و تشابه رویه کار در شرایط روتین و غیرروتین: تخلیه روغن از عدسی دیگ خاکزنی فعالیتی از نوع موردی و موقتی محسوب می شود و به هیچ وجه کاری نیست که به صورت روزمره تکرار شود. بنابراین با توجه به فرآیندی بودن صنعت تصفیه روغن و احتمال آزاد شدن گاز در اثر گرم شدن روغن و ترکیب با سایر مواد، وجود رویه «صدور مجوز کار» از الزامات صنایع فرآیندی در فعالیت های غیر روتین است. اما به این موضوع در شرکت توجهی نشده است.
3. نبود طرح واکنش به شرایط اضطراری یا ERP: نبود این طرح موجب شده که فرمانده عملیات در شرایط اضطراری مشخص نباشد و در این وضعیت با سردرگمی کارگران، امکان ورود هر شخصی به داخل دیگ وجود داشته است.
4. تاریخ مصرف ماسک: پایه ماسک و کارتریج موجود که دو سال از زمان تحویل آن می گذشت، فاقد کد NIOSH بوده و نوع کاربری آن (نوع ماده) مشخص نبود. بدیهی است کارتریج در مدت زمان مورد اشاره کارآیی خود را از دست می دهد. بنابراین می بایستی از کارتریج های حاوی کد ۴ رقمی و مخصوص گازی که در فرایند، تولید می شود، تهیه و استفاده گردد. البته ماسک امکان حضور چند دقیقه ای در محیط سمی را فراهم نمی کند و باید از سیلندرهای اکسیژن ساز استفاده نمود.

ادامه مطلب را با دانلود فایل پیوستی مشاهده کنید.

حتما بخوانید:

⇐ مستند سازی، بررسی و گزارش حادثه

⇐ دانلود انواع فرم های گزارش حادثه

⇐ روش اجرایی گزارش و بررسی حوادث و اتفاقات خطرناک