در محیط های کاری و صنایع در صورتی که ضلع ایمنی کار رعایت نشود دیر یا زود دچار حوادث ناگواری می شوند که بعضا از انها غیرقابل جبران است که در اغلب موارد و بعد از حادثه با بررسی مشخص می شود که یک مورد جزئی اعمال یا شرایط ناایمن باعث ایجاد این حوادث شده اند.
ما در این بخش مهمترین حوادث را مورد بررسی قرار می دهیم تا حداقل با تجربه گرفتن از این موارد بتوانیم محیط امنی را برای همکاران خود در محیط کار ایجاد کنیم.
چنانچه مطلب خاصی را مد نظر دارید در نظرات ثبت کنید تا در اسرع وقت در سایت منتشر شود.
شما اینجا هستید: بهداشت حرفه ای ⇐ ایمنی ⇐ سوانح و حوادث ناشی از کار
وقفه جدی عملکرد جامعه یا اجتماع است که موجب ضررهای گسترده انسانی، مادی، اقتصادی یا محیطی می شود و فراتر از توانایی جامعه یا اجتماع برای سازگاری با آن از طریق منابع خویش است (سازمان بهداشت جهانی، 2007 .)
از دیدگاه مراقبت بهداشتی سانحه یک واقعه پیشبینی نشده و اغلب ناگهانی با دامنه کافی است که منجر به تخریب، رنج بشری می شود و اغلب مستلزم کمک از بیرون است (سازمان بهداشت جهانی، 2005)
سانحه بیولوژیک biologic disaster: واقعه ای است که در نتیجه آزاد شدن عمدی یا سهوی مواد بیولوژیک رخ می دهد که ممکن است عوارض ناخواسته بدی بر سلامت کسانی بجای بگذارد که در معرض آن قرار می گیرند (وزارت دفاع آمریکا، 2007)
سانحه رادیولوژیک Radiological disaster: فوریت رادیولوژیک یا هسته ای است که ممکن است حاصل اتفاقات تصادفی داخل یک موسسه باشد (برای نمونه؛ واحد پزشکی هسته ای و اشعه درمانی آنکولوژی) یا از منبع خارجی باشد که شامل ماشین های حمل و نقل مواد رادیواکتیو RAM باشد یا یک واقعه تروریستی باشد (وزارت دفاع آمریکا، 2007 .)
سانحه سایبری Cyber disaster: واقعه خرابکارانه ای است که در اثر استفاده از سیستم های فناوری اطلاعات برای کنترل یا به هم زدن سیستم های فراساختاری حیاتی رخ می دهد (وزارت امور داخله آمریکا، 2005 .)
سانحه شیمیایی chemical disaster: واقعه ای است که در اثر آزاد شدن عمدی یا سهوی مواد شیمیایی سمی رخ می دهد و ممکن است سلامت کسانی که در معرض آن قرار می گیرند را به مخاطره بیاندازد (وزارت دفاع آمریکا، 2007)
سانحه نظامی معمول conventional disaster: واقعه فاجعه باری است که در اثر استفاده از سلاح هایی از قبیل تفنگ، بمب یا موشک و نارنجک رخ می دهد.
ارزشیابی Evaluation
به بررسی و تجزیه تحلیل میزان اثربخشی ارائه خدمات بهداشت و درمان اضطراری در کاهش میزان مرگ و پیشگیری از بیماری ها در مناطق سانحه دیده اطلاق می گردد.
ارزیابی Assessment
یک وظیفه دشوار و قاطع مدیریتی است که به طور مستقیم در تصمیم گیری مدیریتی موثر، برنامه ریزی و کنترل به منظور انجام اقدامات مقابله منسجم به کار گرفته می شود.
فرایند بررسی اثرات یک سانحه ، نیازهای فوری، ابعاد لازم برای عملیات اضطراری جهت حفظ زندگی بازماندگان و تهیه تسهیلات لازم برای بازتوانی و توسعه است .
ارزیابی عبارت است از آنچه به وقوع پیوسته و نیازهای جامعه ،و در عین حال تبیین اهداف و روابط کمک های لازم به آسیب دیدگان نیز می پردازد.
ارزیابی یک وظیفه دشوار و قاطع مدیریتی است در تصمیم گیری موثر ،برنامه ریزی و کنترل به منظور انجام اقدامات مقابله منسجم بکار گرفته می شود (استفنسن ۱۹۹۴)
آنچه از تعاریف بر می آید ارزیابی نوعی عملکرد مدیریتی بوده که به کارآمدی برنامه ریزی ، تصمیم سازی و کنترل عملیات و روند اجرای آن یاری داده و در کلیه مراحل قبل ،حین و پس از سانحه در چرخه مدیریت سوانح اعمال می گردد.
انواع ارزیابی
ارزیابی سوانح Disaster Assessment: فرآیند پویایی است که به منظور گردآوری و دسته بندی اطلاعات مرتبط با وضعیت زیرساخت ها و نیازهای منطقه آسیب دیده انجام می گیرد.
ارزیابی بهداشتی درمانی Health Assessment: فرآیند پویایی است که به منظور گردآوری و دسته بندی اطلاعات معینی در خصوص زیر ساخت ها و نیازهای بهداشتی و درمانی مناطق سانحه دیده ،جهت تهیه برنامه عملیات و هدایت منابع (به منظور تامین نیازها در طی عملیات) بر مبنای پایش و تحلیل اطلاعات می باشد.
ارزیابی سریع اولیه Initial Rapid Assessment: بلافاصله پساز یک سانحه، برای بدست آوردن یک دسته اطلاعات حیاتی انجام می گیرد. که باید به لحاظ وسعت جغرافیائی خسارت، تعدد خسارات ، بخشهای مختلف خسارت دیده، موقعیت ها و رویدادهای احتمالی که برای جمعیت سانحه دیده پیش می آید، کامل باشد. ارزیابی سریع اولیه بایستی در سریعترین زمان ممکن به انجام رسد.
ارزیابی با توصیف جزئیات Detailed Assessment: ارزیابی تکمیلی (تفضیلی) یا ارزیابی دقیق، پس از انجام ارزیابی اولیه سریع، ضرورت دارد که اثرات، نیازها و منابع پاسخگویی به سانحه با جزئیات بیشتر و توسط افراد متخصص در هر بخش و در فرصتی فراخ تر به انجام رسد. این ارزیابی روزها و هفته های بعد از وقوع سانحه با هدف روشن ساختن ابعاد دقیق و همه جانبه سانحه و رسیدن به اطلاعات روشن و واضح تر برای اخذ تصمیمات دقیق تر و برنامه ریزی مبتنی بر واقعیت های عینی به انجام می رسد.
ارزیابی مداوم و مستمر Continual assessment: شرایط فاجعه می تواند به سرعت تغیییر کند و شامل تغییرات غیر منتظره ، مانند حرکات جمعیت می باشد. بنابراین ارزیابی باید یک فرایند مستمر در سراسر مرحله اضطراری باشد. جهت انجام عملیاتی در یک منطقه سانحه دیده باید، اطلاعات به طور مداوم به روزرسانی شود، طوری که برنامه ریزی و امدادرسانی با توجه به نیازهای در حال تغییر اقتباس شده انجام گردد به عبارتی ارزیابی مستمر فرایندی است که طی آن اطلاعات بطور پیوسته روزآمد می گردد و کمک مؤثر می کند تا تغییرات را به سرعت درك و شناسایی نماییم.
از دیرباز سالیانه هزاران حادثه کوچک و بزرگ در محیط های کار در جهان به وقوع می پیوندد و ضمن ایجاد خسارت های مالی و جانی و محیطی, بعضا صدمات جبران ناپذیری را بر انسانها وارد می سازد. به منظور پیشگیری از وقوع حوادث, بایستی داده ها و اطلاعات مربوط به حوادث را جمع آوری نموده و با تجزیه و تحلیل آن, علل ریشه ای حوادث را تعیین نموده و بر مبنای آن اقدامات اصلاحی و پیشگیرانه را انجام داد.
مروری بر آمار حوادث:
براساس گزارش بهداشت جهانی سالانه 120 میلیون سانحه شغلی در دنیا رخ می دهد که طی آن 200 هزار نفر جان خود را از دست می دهند و سالانه 68-157 میلیون انسان به بیماری شغلی مبتلا می شوند و 2.3 میلیون کارگر را دچار معلولیت می سازد.
براساس آمار سازمان ILO در هر دقیقه 2 نفر بر اثر حوادث ناشی از کار در جهان فوت می نمایند. هزینه های برآورد شده آسیب های شغلی شامل حقوق از دست رفته, پرداخت هزینه های پزشکی و دوره نقاهت, هزینه بیمه, از دست رفتن اموال و سایر هزینه های غیر مستقیم در سال 1997 حدود 128 میلیارد دلار بوده است.
تعاریف و اصطلاحات:
رویداد یا INCIDENT: عبارت است از یک رخداد یا اتفاقی که منجر به یک حادثه می شود و یا پتانسل منجر شدن به حادثه را دارد.
حادثه Accident: حادثه عبارت است از یک اتفاق یا رویداد ناخواسته که ممکن است به مرگ, بیماری, جراحت, صدمه و یا سایر خسارات منجر شود.
شبه حادثه Near Miss: به اتفاقی که در آن هیچگونه بیماری, جراحت, خرابی و یا زیانی حادث نشده باشد شبه حادثه گفته می شود.
ایمنی Safety: درجه نسبی فرار از خطر یا رهایی از ریسک فیر قابل قبول (منجر به آسیب)
ریسک Risk: نرکیبی از احتمال و پیامدهای ناشی از وقوع رویداد خطرناک
ریسک قابل تحمل Tolerable Risk: ریسکی که چنانچه کاهش یافته است که برای سازمان از جنبه های قانونی و خط مشی قابل تحمل است.
خطر بالقوه Hazard: به منبع یا وضعیتی گفته می شود که دارای پتانسل آسیب به شکل جراحات انسانی یا بیماری, خرابی اموال و تخریب محیط کار یا ترکیبی از این موارد باشد.
شناسایی خطر Hazard Identification: فرایند شناسایی وجود یک خطر یا عوامل زیان آور و تعیین مشخصات آن را شناسایی خطر می گویند.
تعریف حادثه براساس ماده 8 قانون تامین اجتماعی: حادثه اتفاق است پیش بینی نشده که تحت تاثیر عامل یا عوامل خارجی در اثر عمل یا اتفاقی ناگهانی رخ می دهد و موجب صدماتی بر جسم و روان بیمه شده می گردد.
ادامه مطالب زیر را با دانلود فایل پیوستی مشاهده کنید:
https://acgih.ir/wp-content/uploads/2019/03/injured-guy-after-fall-Top-10-Construction-Accidents-and-Claims.jpg480800Sirvan Sheikhihttps://acgih.ir/wp-content/uploads/2018/02/logo-acgih.ir__e1df634ba2089f2f38b7bb18d19199bc.pngSirvan Sheikhi2019-03-09 20:25:072019-03-09 20:25:07آشنایی با اصول ایمنی و حوادث ناشی از کار
هدف از نگارش این روش اجرایی ، تشریح نحوه تهیه و تنظیم گزارش حوادث، شبه حوادث و اتفاقات خطرناک و تحقیق در رابطه با علل آنها و ارائه راهکارهای اجرایی و اقدامات اصلاحی متناسب كه مانع تکرار حوادث مشابه گردد.
2- دامنه كاربرد: این روش اجرایی در دفتر مركزی و واحد های عملیاتی شركت كاربرد دارد.
3- مسئوليت نظارت و اجرا :
نظارت : نماینده مدیریت.
اجرا : واحد HSE
4- شرح:
1-4 حادثه ناشی از كار:
طبق ماده 60 قانون تامین اجتماعی حادثه ناشی از كار عبارت است از حوادثی كه درحین انجام وظیفه و به سبب آن برای بیمه شده اتفاق می افتد. مقصود از حین انجام وظیفه تمام اوقاتی است كه بیمه شده در كارگاه یا موسسات وابسته یا ساختمان ها و محوطه آن مشغول به كار باشد و یا به دستور كارفرما در خارج از محوطه كارگاه عهده دار انجام ماموریتی باشد اوقات مراجعه به درمانگاه و یا بیمارستان و یا برای معالجات درمانی و توان بخشی و اوقات رفت و برگشت بیمه شده از منزل به كارگاه جزء اوقات انجام وظیفه محسوب می گردد. مشروط بر این كه حادثه در زمان عادی رفت و برگشت به كارگاه اتفاق افتاده باشد حوادثی كه برای بیمه شده حین اقدام برای نجان سایر بیمه شدگان و مساعد به آنان اتفاق می افتد حادثه ناشی از كار محسوب می شود.
2-4 رویداد Incident: اتفاقی كه منجر به یک حادثه شده یا پتانسیل تبدیل شدن به یک حادثه را داشته باشد.
3-4 شبه حادثه Near misses: رویدادی كه منجر به بیماری، جراحت، صدمه و یا خسارت نشده است و اصطلاحا بخیر گذشته است را شبه حادثه گویند.
4-4 ایمنی Safety: در امان بودن از ریسک غیر قابل قبول یک خطر.
5-4 آسیب های جزئی: آسیب هایی كه با انجام كمک های اولیه بتوان فرد آسیب دیده را مداوا نموده بطوریکه او بتواند در روز حادثه یا حداكثر روز بعد به كار روزمره اشتغال یابد.
6-4 حوادث جزئی: حوادثی كه منجر به آسیب های جزئی می شوند را حوادث جزئی گویند.
7-4 آسیب های ناتوان كننده: آسیب هایی كه در نتیجه آن كاركنان قادر نباشند وظایف محوله را بنا به تشخیص پزشک معتمد انجام داده و علاوه بر روز حادثه یک یا چند روز دیگر نیز از كار معاف گردند. بیماری های ناشی از كار نیز در صورتی كه شامل تعریف مذكور باشد در زمره آسیب های ناتوان كننده بشمار می آید.
8-4 حوادث ناتوان كننده : حوادثی كه منجر به آسیب های ناتوان كننده می شوند را حوادث ناتوان كننده گویند.
9-4 آسیب های ناتوان كننده دائمی (نقص عضو) : هر گونه آسیب بجز مرگ كه برور كلی و دائمی فرد را از انجام كار ناتوان نماید یا اینکه منجر به از دست دادن عملکرد عضو و یا قطع كامل آن گردد. مانند قطع بند انگشت و نابینایی یک چشم و …. .
10-4 حوادث ترافیکی و جاده ای Road Traffic Accident: حوادثی كه برای وسایل نقلیه در زمان تردد در كارگاه و مسیرهای ارتباطی رخ می دهد.
11-4 موارد مراقبت های پزشکی Medical Treatment Case: شامل مواردی است كه باعث اتلاف روزهای كاری و یا محدودیت كاری نمی شود ولی نیاز به درمان توسط پزشک و یا تحت نظر پزشک دارد.
12-4 موارد كمک های اولیه First Aid Case: هر نوع مراقبت پزشکی مثل درمان بریدگی، خراش، سوختگی كه عموما نیاز به مراقبت پزشک ندارد، می باشد.
13-4 روز تلف شده : تعداد روزهای تلف شده غیر از روز حادثه كه پرسنل بدلیل صدمات یا بیماری های شغلی نتوانسته اند در شاغل خود فعالیت داشته باشند را روز تلف شده گویند. روز تلف شده به دو گروه بشرح ذیل تقسیم بندی می شود:
روزهای تلف شده – عدم فعالیت كاری : تعداد روزهای كاری است كه كاركنان بدلیل صدمات و بیماری های شغلی نتوانسته اند فعالیت داشته باشند.
روزهای تلف شده – محدود شدن فعالیت كاری: تعداد روزهای كاری است كه ناشی از جراحات و بیماری است و اقدامات زیر انجام می گیرد :
پرسنل برور موقت در سمتی دیگر فعالیت می كند.
پرسنل در یک كار دائم ولی به صور پاره وقت مشغول به فعالیت است.
پرسنل در یک كار دائم مشغول بکار است ولی نمی تواند كار خود را بدرستی انجام دهد.
هرگونه موقعیت غیر عادی جدای از صدمات شغلی كه در اثر عوامل محیطی ایجاد می شود. این شامل بیماریهای سخت و مزمن می شود كه در اثر تنفس كردن، جذب شدن از طریق پوست، گوارش و یا تماس مستقیم در انسان ایجاد می گردد.
15-4 در زمان وقوع رویداد و حوادث به ترتیب اولویت مراحل زیر باید دنبال شود :
در زمان هر رویداد یا حادثه، شخص باید اول از ایمنی خود و سپس دیگران اطمینان حاصل كند.
شخص می بایست نسبت به ارزیابی وضعیت محیطی خود اقدام نماید.
با به حداقل رساندن ریسک یا خاموش كردن تجهیزات و دستگاه ها بدون اینکه ایجاد خطر برای خود و دیگران نماید.
انجام كمک های اولیه توسط نزدیکترین فرد آموزش دیده و صلاحیت دار.
تماس و برقراری ارتباط با واحد HSE
محصور نمودن منطقه و جلوگیری از ایجاد ازدحام و دخالت پرسنل مگر در صورت ضرورت .
اعلام گزارش رویدادها، حوادث و اتفاقات خطرناک به سرپرستان واحدها.
1-15-4 اقداماتی كه سرپرست واحد فرد حادثه دیده می بایست انجام دهد:
بررسی وضعیت.
ارزیابی وضعیت حادثه با آنچه بیان شده و اتفاق افتاده.
تهیه لیست تمام افرادی كه شاهد حادثه بودند.
تماس و هماهنگی با واحد HSE
همکاری كامل با سرپرست واحد HSE جهت تهیه و تنظیم گزارش حادثه و رویداد.
2-15-4 چگونگی تماس با واحدها در زمان وقوع حادثه :
شماره تلفن و آدرس واحد HSE آتش نشانی و بهداری می بایست در لیست شماره تلفن های ضروری در اختیار كلیه واحدها قرار گیرد. كلیه مدیران و سرپرستان و پرسنل در جلسه آموزشی HSE از روش های برقراری ارتباط با بهداری، آتش نشانی و واحد HSE آشنا می شوند.
10-4 فرآیند بررسی و تحقیق :
1-10-4 اقدامات اولیه : كلیه اقدامات مورد نیاز و ضروری جهت ارائه كمک های اولیه و اقدامات پزشکی می بایست توسط واحد بهداری انجام شود. اقدامات مورد نیاز جهت رفع كلیه شرایط مخاطره آمیز از موقعیت وقوع حادثه قبل از آغاز بررسی و تحقیق الزامی است.
https://acgih.ir/wp-content/uploads/2019/03/accident-worker-hardhat.jpg533800Sirvan Sheikhihttps://acgih.ir/wp-content/uploads/2018/02/logo-acgih.ir__e1df634ba2089f2f38b7bb18d19199bc.pngSirvan Sheikhi2019-03-02 21:30:022019-03-02 21:33:44روش اجرایی گزارش و بررسی حوادث و اتفاقات خطرناک
این یک واقعیت اجتناب ناپذیر است که ما در جهانی زندگی می کنیم که علاوه بر ذخایر بزرگ سلاح های اتمی و جنگ افزارهای هسته ای, مصارف صلح آمیز (مراکر صنعتی و نیروگاه های اتمی) و منابع پریوزا رادیواکتیو را نیر داریم. همچنین بایستی استفاده از این عوامل در جنگ ها و حملات تروریستی را اضافه نمود.
بحران یا حادثه عبارت است از بروز هر وضعيت غيرعمدی كه حالتي فوق العاده داشته و وضعيت را از حالت تعادل خارج كند.
فاجعه به تغيير ناگهاني، شديرتر از حالت عادي، غافل گيركننده و تهديدآميز اطلاق مي شود كه بطور طبيعي يا بوسيله بشر بوجود آيد.
قرن حاضر شاهد ظهور سری جدیدی از بحرانهای تکنولوژیکي یا دست ساخته انسان مي باشد كه ناشي از افزایش چشم گير رشد صنعتي و بهره وری از مواد رادیواكتيو و پرتوهای یونيزان است.
كاربرد روزافزون رادیوایزوتوپها و مواد رادیواكتيو در عرصه های مختلف صنعتي، پزشکي، كشاورزی، آزمایشگاهي، نظامي، تحقيقاتي، توليد انرژی صلح آميز و سایر علوم، دید وسيع تری به حوادث و عوارض پزشکي را مي طلبد.
مشکل عمده دولت ها، مدیریت بحران در کشور های در حال توسعه است.
حوادث تکنولوژیک در صورت وقوع، خطرساز و اداره کردن آنها بسیار مشکل است.
بیشترین اقدامایی که برای کاهش اثرات حوادث تکنولوژیک انجام می گیرد، باید از پوشش گسترده برخوردار و در سطح ملی باشند.
از ویژگیهای این حوادث:
انتشار سریع
پایین بودن احتمال پیش بینی و زمان لازم برای اعلام خطر
شدت و قدرت تخریب بالا
مدیریت بحران از دو دیدگاه سنتی و مدرن
دیدگاه سنتی مدیریت سوانح
تنها به مسئله امداد و کمک رسانی به صورت موردی می نگرد. بنابراین در گذشته نقش مدیر در بحران، محدود به شناختن محیط یا مورد واقعه و کوشش در مهار کردن آن و جلوگیری از خسارت بیشتر بود.
از دیدگاه مدرن
مدیر باید بحران را پیش بینی و برای آن برنامه ریزی کند. به عبارت دیگر به مدیر توصیه می شود، درباره آنچه که تصورش نمیرود، فکر نماید و منتظر آنچه که انتظارش نمی رود.
امروزه مدیریت بحران یکی از ارکان اساسی اداره جوامع مترقی است، زیرا ترکیب مناسب عوامل موجود، ایجاد هماهنگی بین آنها و در نتیجه تصمیم گیری صحیح برای رسیدن به هدف مورد نظر یک نیروی عظیم، در راه افزایش کارآیی سازمانهاست.
مراحل مدیریت بحران:
کاهش اثرات
آمادگی
پاسخ
ریکاوری
سطوح بحران
سطح محدود و کوچک: سوانجی که شهر با بسیج نیروهای امداد و نجات خود قادر به پاسخگویی به آنها می باشد.
سطح محلی: سوانحی است که شهر و امکانات موجود در آن به تنهایی و بدون نیاز به کمکهای بیرونی قادر به پاسخگویی به آنها نمی باشند. اما بسیج نیروها و کمک رسانی شهرهای مجاور در سطح محلی پاسخگوی نیازها، به منظور مهار بحران می باشد.
سطح منطقه ای: سوانحی است که برای پاسخگویی به آنها امکانات شهر و نواحی مجاور آن کافی نبوده و به منظور مهار بحران بسیج امکانات و تجهیزات از شهرهای مجاور و منطقه اطراف آن نیاز است.
سطح ملی: سوانح و وضعیت هایی است که اندازه آنها به حدی است که فقط با مشارکت کامل دولت ملی و بسیج تمامی امکانات و تجهیزات کشور امکان مقابله و پاسخگویی به آنها میسر می شود. در پاره ای از موارد به منظور مهار حوادثی در این سطح نیاز به کمکهای بین المللی نیز احساس می شود.
چرخه مدیریت بحران:
مدیریت بحران دارای شش مرحله است که این مراحل به ترتیب عبارتند از:
مرحله تحلیل خطرپذیری که مشتمل بر بررسی تاریخچه بحران؛ تحلیل مخاطرات و تحلیل آسیب پذیری است.
مرحله پیشگیری و کاهش اثرات مخرب
مرحله آمادگی
مرحله پیش بینی و هشدار اولیه
مرحله پاسخگویی
مرحله بازیابی
چهار مرحله نخست، در فاز قبل از وقوع، مرحله پنجم در فاز هنگام وقوع و مرحله ششم در فاز پس از وقوع قرار دارند.
ادامه مطلب را با دانلود فایل پیوستی مشاهده کنید.
مراحل مدیریت بحران
اصول برنامه ریزی جامع
هدف از پاسخ اولیه به حوادث پرتوی
نواحی برنامه ریزی در سوانح پرتوی
تیم های فوریت پرتوی محلی
سازمان های همکار در سوانح
حوادث هسته ای بر اساس تقسیم بندی آژانس بین المللی انرژی اتمی
https://acgih.ir/wp-content/uploads/2018/12/27japan-jumbo.jpg543800Sirvan Sheikhihttps://acgih.ir/wp-content/uploads/2018/02/logo-acgih.ir__e1df634ba2089f2f38b7bb18d19199bc.pngSirvan Sheikhi2018-12-12 21:34:312018-12-12 21:34:31مدیریت بحران در سوانح هسته ای و پرتوی
امروزه صنایع با انجام تحقیقات کامل و هدفمند در خصوص رویدادها و به اجرا در آوردن درس های فراگرفته شده از آنها، قابلیت اطمینان خود را بیش از هر زمان دیگری استحکام بخشیده اند. تحقیق و بررسی حوادث امروزه به عنوان ابزاری مهم در تضمین هرچه بیشتر دستاوردهای مرتبط با عملکرد ایمنی بکار گرفته می گردد.
هدف از ارائه این دوره آموزشی، افزایش سطح صلاحیت های افراد در خصوص تحقیق و بررسی رویدادها می باشد. این دوره آموزشی همچنین برای تمامی افراد شرکت کننده در فرآیند تحقیق و بررسی رویدادها مفید خواهد بود. سایر افراد نیز با شرکت در این دوره آموزشی قادر خواهند بود فرآیند کلی تحقیق و بررسی حادثه را بخوبی شناخته، از طریق اعمال آن به در کاهش نرخ حوادث شغلی سهیم باشند.
عوامل سازنده حادثه ( عواملی که بر علیه بهبود ایمنی هستند)
خزش آنتروپی: هیچ سازمان یا سیستمی به صورت ایستا باقی نمی ماند، بلکه اجزای آن از بین رفته و در عوض تغییر و گوناگونی آن بالا می رود. افراد به یکدیگر بی اعتماد می شوند و در مقابل بی نظمی های ایجاد شده در جهت کاهش بروز خطرات، بی تفاوت می شوند.
قانون مورفی: بدون در نظر گرفتن اینکه بخوبی می توان از سیستم محافظت کرد و یا اینکه چقدر می توان از خطرات دور بوده بالاخره یک نفر راهی را برای غلبه بر اقدامات و تدابیر حفاظتی پیدا می کند. اگر امکان به خطا رفتن چیزی وجود داشته باشد، آن چیز حتمأ به خطا خواهد رفت.
عادی شدن: این فرآیند به معنای فراموش شدن ترس ها در داخل سازمان می باشد. زمانی که مردم برای مدت مدیدی در معرض مخاطرات نسبتا ثابت و شناخته شده ای قرار می گیرند، آنگاه آنها کم کم آن خطرات را دست کم می گیرند.
معمول سازی فعالیت هایی که در داخل یک سیستم به خوبی و بصورت جا افتاده انجام می گردند عادی می شوند و در سطح فردی این بدان معناست که افراد در شغل خود تمرین بیشتری را انجام داده و در آن کار ماهر می شوند. توانایی انجام وظایف تکرار شونده کم و بیش به حالت اتوماتیک در می آید، ذهن خود آگاه شخص را آزاد می سازد تا به دیگر موضوعات مربوطه بپردازد. اما این مساله به نوبه خود می تواند منجر به آن شود که مسائل غیر مرتبط با وظیفه ای که فرد در حال انجام آن است، ذهن او را فراگیرند. بنابراین عادت مانند نعمتی است که همانند یک شمشیر دو لبه است. ظرفیت با توجه به محدودیت ها آزاد می گردد تا شخص به امور استراتژیک تر بپردازد، اما در عین حال این امر سبب آن می گردد که فرد در معرض فراموشکاری مواردی که در آنها ماهر است قرار گیرد. اینگونه اشتباهات از نشانه های شخصی است که در انجام وظایف خود تمرین نداشته است. مخاطرات ذاتی: هرچقدر هم که دفاع از سیستم بخوبی انجام گیرد، باز هم مخاطرات ناپدید نمی شوند
در بسیاری از سازمان ها تحقیق و بررسی در زمینه های حادثه کفایت نمی کند. این امر با توجه به یک برنامه پژوهشی اثبات شده است که یافته های کلیدی آن عبارتند از :
عدم توانایی در تمایز قائل شدن، یا در حقیقت درک نمودن، و تفاوت بین دلایل زیر بنایی
سازمان ها اغلب کیفیت تحقیق و بررسی خود را خیلی بالا تر از سطح واقعی در نظر می گیرند
عدم وجود سیستم های رسمی که بعنوان یک ضمانت اجرایی برای پیشنهادات ارائه شده عمل کنند
عدم وجود آموزش در خصوص تحقیق و بررسی حوادث
ملاحظات قانونی
در بسیاری از کشورها تحقیق و رسیدگی به حوادث یک الزام حقوقی و قانونی است. برای مثال در بریتانیا قانون سلامت و ایمنی کار طیف گسترده ای از وظایف را بر عهده کارفرمایان قرار می دهد.
حوادث بزرگ همواره انگیزه شکل گیری مقررات ملی و بین المللی بوده است.
انفجار فلیکس برو (۲۸ کشته) – تغییر در قانون سلامت و ایمنی کار
انتشار گاز در سوس ( ۷۰۰ جراحت شدید) – ایجاد مقررات کنترل مخاطرات حوادث بزرگ صنعتی
بوبال – تجدید نظر و اصلاح سطح آستانه میل ایزو سیانیت
پایپر آلفا
انفجار لانگ فورد تغییر در مقررات تسهیلات با مخاطرات بزرگ در استراليا
ملاحظات اقتصادی
تاثیر مالی حوادث بزرگ معمولا در حد بسیار زیاد و جبران ناپذیر خواهد بود. علاوه بر این حوادث بر روی عملکرد کسب و کار شرکت نیز بسیار تاثیر گذار خواهند بود. تاثیرات مالی و اقتصادی حوادث در بحث کوه یخ به طور کامل تشریح شده اند.
ملاحظات انسانی اخلاقی
حوادث نه تنها منجر به بروز جراحات و خسارات مستقیم بر روی تاسیسات، تشکیلات و افراد سازمان خواهند شد، بلکه ممکن است علاوه بر این موارد بر روی شهروندان، محیط زیست و افراد غیر درگیر در سازمان نیست تاثیرات جبران ناپذیری داشته باشند.
https://acgih.ir/wp-content/uploads/2018/04/تحقیق-در-حادثه.jpg436700Sirvan Sheikhihttps://acgih.ir/wp-content/uploads/2018/02/logo-acgih.ir__e1df634ba2089f2f38b7bb18d19199bc.pngSirvan Sheikhi2018-11-20 18:46:522018-11-20 18:50:10جزوه تحقیق و بررسی حادثه
بر اساس تعريف، «حادثه» رويداد پيش بيني نشده و ناخوشايندي است كه فعاليت هاي كاري را دچار وقفه كرده و ممكن است با جراحت يا خسارت مالي نيز همراه باشد. برخي از حوادث، موجب بروز خسارات و آسيب هاي انساني، اجتماعي و صنعتي جدي مي شوند كه اين امر از طريق كاهش راندمان كاري، تأثير معني داري بر بهره وري و توليد خواهد داشت و نكته مهمتر، اثرات سوء اجتماعي و به تبع آن اثرات رواني حاصله بر روي نيروي كار مي باشد.
در هر صورت تكنيك هاي ايمني نشان داده كه ما مي توانيم حوادث را كنترل نموده و از وقوع آنها پيشگيري كنيم. پيشگيري موفق حادثه، حداقل نياز به چهار اقدام اساسي دارد:
مطالعه و بررسي همه جانبه محيط كار
تجزيه و تحليل حوادث به وقوع پيوسته
تشكيلات كنترل و نظارت
اقدامات آموزشي
در ادامه به ارائه توضيحات بيشتري در هر مورد مي پردازيم.
بررسي همه جانبه محيط كار
بررسی محیط کار برای شناسایی خطرات
مطالعه و بررسي از كليه نواحي كاري و عمليات و پروسه توليد جهت شناسايي عوامل ايجاد كننده خطرات، مهمترين اقدام پيشگيرانه، جهت كاهش حوادث ناشي از كار به شمار مي آيد. پس از مطالعه و بررسي و شناخت كامل اين خطرات، اقدامات بعدي شامل ارزيابي و تجزيه و تحليل مخاطرات شغلي مي باشد كه اين تجزيه و تحليل ها، به عنوان روشي براي افزايش دانش پيشگيري از حوادث به كار مي روند.
تشخيص و شناسايي خطرات
مرحله ابتدايي در پيشگيري از وقوع حادثه، شناسايي خطرات موجود در محيط كار مي باشد. بطور كلي دو نوع خطر در هر محيط كاري موجود است.
الف- خطرات آني كه آثار آن بلافاصله قابل مشاهده و ملموس بوده و منجر به بروز حوادث ناشي از كار مي گردد.
ب- خطرات آتي كه آثار آن بلافاصله قابل مشاهده نبوده و در نهايت منجر به بروز بيماري هاي شغلي مي گردد.
ما خطرات دسته اول را تحت عنوان خطرات ايمني و خطرات دسته دوم را با عنوان خطرات بهداشتي مي شناسيم. همچنين عوامل ايجاد كننده خطرات نيز شامل موارد ذيل مي باشد:
عوامل فيزيكي، شيميايي، مكانيكي، فيزيولوژيكي و بيولوژيكي، ارگونوميكي و عوامل رواني، كه در هر مورد اگر ميزان عامل توليد كننده خطر بيش از حدود مجاز و استاندارد باشد، مشكلات عمده اي در محيط كار بوجود مي آيد.
در بحث پيشگيري از وقوع حادثه، شناسايي خطرات ايمني مد نظر مي باشد. در اين مورد مي توان با مطالعه و بررسي از كليه نواحي كاري، مراجعه به گزارشات مربوط به حوادث و يا صدمات ناشي از كار، بررسي عمليات و پروسه توليد و مرور گزارشات مربوط به عملكرد ماشين آلات، مشورت با كارگران، كارفرمايان و اعضاي كميته هاي بهداشت و ايمني… با محدوده و حوزه خطراتي كه افراد در معرض آنها قرار دارند، آشنا شده و در پيشگيري از وقوع آنها اقدام نمود.
همچنين شناسايي خطرات بالقوه محيط كار از اهميت بسياري برخوردار است كه اين امر مبتني بر بررسي ها و مراقبت هاي شغلي و تجزيه و تحليل دقيق خطرات مي باشد.
نكته قابل توجه آنست كه در حين شناسايي، بهتر است از موارد جزئي صرفنظر كرده و توجه خود را بر روي خطراتي كه ممكن است منجر به آسيبهاي جدي شوند، متمركز نماييم.
ارزيابي خطرات
منظور از ارزيابي خطرات شغلي، برآورد ويژگي هاي كمي و كيفي خطر در محيط كار بوده و هدف از اين كار، كاهش حوادث و بيماريهاي شغلي مي باشد. پس از شناسايي خطرات موجود در محيط كار، ارزيابي ريسك آغاز مي شود كه شامل مراحل زير مي باشد:
1-2-1- شناسايي افراد در معرض خطر:
بعضي از كارگران، در معرض خطرات بيشتري قرار دارند كه بترتيب شامل:
الف – كارگران جوان ، كارگران جديد الاستخدام و كارآموزان
ب – كارگران نظافتچي ، ارباب رجوع، پيمانكاران، كارگران بخش تعميرات و بطور كلي افرادي كه به طور دائمي در محيط كار حاضر نيستند ، بدليل شناخت كمترشان از محيط كار و خطرات آن، در معرض حوادث بيشتري قرار دارند.
2-2-1- ارزيابي اقدامات احتياطي و پيشگيرانه موجود:
در اين مرحله، بايد در نظر بگيريم كه چگونه هر خطري ممكن است سبب آسيب ديدگي افراد شود. به اين ترتيب براي ما مشخص خواهد شد كه آيا براي كاهش ريسك به انجام اقدامات اساسي تري نياز است يا خير. همچنين بايد تعيين كنيم كه ريسك هاي موجود بعد از انجام اعمال احتياطي ، تا چه حد باقي مي مانند.
3-2-1- ثبت يافته ها:
يافته هاي مهم حاصل از ارزيابي بايد ثبت گردند كه اين يافته ها شامل خطرات عمده و همچنين خطرات مهمي كه افراد بيشتري در معرض آنها قرار دارند و نيز نتايج ارزيابي هاي صورت گرفته بر روي آنها مي باشد.
4-2-1- حذف خطرات
آخرين مرحله در ارزيابي و تجزيه و تحليل خطرات، تعيين روش هايي جهت حذف و يا كنترل مخاطرات شناسايي شده مي باشد. جهت حذف خطرات مي توان تكنيك هاي زير را بكار برد:
الف – انتخاب يك مرحله مجزا و جديد به جاي مراحل خطرناك
ب- اصلاح مراحل موجود.
ج – جايگزيني مواد خطرناك و سمي با مواد كم خطر
د – اصلاح و يا تغيير ابزار و تجهيزات مصرفي خطرناك
در اين مرحله ، هدف حذف كامل خطرات موجود مي باشد؛ اما در مواردي كه چنين امري غير ممكن به نظر مي رسد، بايد سعي در كنترل خطرات و به حداقل رساندن احتمال آسيب ديدگي افراد شود. در اين مورد مي توان از روشهايي نظير گذاشتن حصار در محلهاي خطرساز، نصب علايم خطر، حفاظ گذاري ماشين آلات، استفاده از لوازم حفاظت فردي، كاهش زمان تماس و مواجه با عوامل خطر ساز و … اشاره نمود.
در ذيل برخي از رايج ترين علل وقوع حوادث شرح داده شده است:
رديف
اعمال ناايمن
رديف
شرايط ناايمن
1
سهل انگاري و بي احتياطي
1
عوامل محيطي كار
2
قصور در انجام وظيفه
الف – عوامل مكانيكي شامل: (استفاده از دستگاه هاي بدون حفاظ يا داراي حفاظ ناقص, نقص فني تجهيزات, ابزار يا ماشين آلات)
3
كار با ماشين با سرعت غير مجاز
ب – عوامل فيزيكي شامل نور و روشنايي, سر و صدا, ارتعاش, گرما, سرما, الكتريسيته, تشعشعات يونيزاسيون و غيز يونيزاسيون و غيره.
4
تنظيم و تعمير دستگاه در حين كار
ج – عوامل ارگونوميکي – عدم تطابق فرد با ماشين و كار
5
شوخي در هنگام كار
د – عوامل بيولوژيكي وجود آلاينده هاي بيولوژيكي در محيط كار؛ميكروبها و انگلها
6
عدم استفاده از وسايل استحفاظي انفرادي
هـ – عوامل شيميايي شامل دود, گرد و غبار, گازها و بخارات سمي, مواد قابل اشتعال و انفجار و سوزاننده و خورنده
7
نقص جسماني
ز – عامل رواني – افسردگي و غيره
8
خستگي مفرط
2
عدم آموزش كارگر توسط كارفرما
9
نقص رواني
3
عدم نظارت كارفرما بر كار كارگر
10
از كار انداختن طرح هاي ايمني
4
عدم در اختيار قراردادن وسايل و امكانات حفاظتي
11
بكارگيري تجهيزات معيوب يا ناايمن
5
صدور دستور غلط توسط مافوق
12
كاركردن به شيوه نا امن مثل بلند كردن ناايمن بار تماس با مواد خطرناك يا قرار گرفتن زير بارهاي معلق
13
حركات خطرناك مثل دويدن, توقف ناگهاني, پرت كردن اشياء و غيره
14
دخالت در كار ديگران
2-تجزيه و تحليل حوادث به وقوع پيوسته
مدلهای تجزیه و تحلیل حوادث
يكي از اقدامات اساسي جهت پيشگيري از حوادث، تجزيه و تحليل حوادث به وقوع پيوسته و بررسي علل وقوع آنها براي پيشگيري از بروز حوادث مشابه مي باشد. به طور عمده دو عامل در وقوع حادثه نقش اصلي دارند كه عامل اول را تحت عنوان اعمال نا ايمن و ديگري را با عنوان شرايط ناايمن مي شناسيم.
در مورد اول (اعمال ناايمن)، افراد در وقوع حادثه نقش اصلي را ايفا مي كنند و در مورد بعدي (شرايط ناايمن) ، محيط و ساير عوامل خارجي بعنوان علت اصلي وقوع حادثه شناخته مي شود. بر اساس آمار، 88% حوادث، سهم انساني داشته و تنها 12% آنها بر اثر عوامل محيطي رخ مي دهند.
1- 2– مدلهاي ارائه شده در بررسي علل وقوع حوادث:
روشهاي مختلفي به منظور تجزيه و تحليل حوادث در دسترس بازرسان مي باشد كه انتخاب يك روش خاص به هدف و جهت بررسي و رسيدگي بستگي دارد، در اين زمينه مدلهاي گوناگوني نيز در بررسي علل وقوع حوادث مطرح شده است كه شامل مدلهاي E3 و M4، TMEPM و Heinrich,s Domino مي شود.
در مدل M4، چهار فاكتور: Man (انسان و كليه فاكتورهاي انساني)، Machine (ماشين آلات)، Material (عوامل محيطي و فرايند و مواد كاربردي ) و Management (مديريت) به عنوان عوامل مؤثر در وقوع حادثه مطرح شده اند.
در مدل E3، عدم توجه به سه فاكتور زير به عنوان علل اصلي وقوع حادثه به شمار مي آيند: Education (آموزش)، Emgineering (اقدامات مهندسي) و Enforcement (اعمال قوانين ايمني و بهداشتي).
مدل TMEPM نيز عوامل وقوع حادثه را در پنج دسته زير تقسيم بندي مي كند:
Task (وظائف محوله به كاركنان)، Material (وسايل و تجهيزات و مواد كاربردي)، Environment (محيط كار)، Personal (مسائل شخصي كاركنان) و Management (مديريت)
در ادامه به تشريح عوامل مؤثر در وقوع حادثه بر اساس مدل TMEPM و هاينريش مي پردازيم:
2-2- مدل TMEPM.
:Task
به عنوان اولين فاكتور در بررسي حوادث، طريقه انجام كار در زمان وقوع حادثه بررسي مي شود و بازرس يا اعضاي گروه بازرسي و تحقيق پاسخ سؤالاتي نظير سؤالات زير را جستجو خواهند كرد:
آيا از يك دستور كار ايمن استفاده شده است؟
آيا شرايط ايمن به مرور زمان به شرايط نا ايمن تغيير يافته است؟
آيا ابزار و وسايل مناسب در دسترس بوده است؟
آيا از وسايل مناسب استفاده شده است.
آيا تجهيزات ايمني سالم بوده اند؟
آيا در مواقع لزوم از حفاظ هاي مناسب استفاده مي شده است؟
به دبنال اكثر اين سؤالات ، پرسش مهم ديگري كه مطرح مي شود اين است كه : اگر پاسخ منفي است ، علت چه بوده است؟
وسايل و تجهيزات كار – Material
براي يافتن عوامل مؤثر در وقوع حادثه كه ازتجهيزات و وسايل مورد استفاده ناشي مي‌شوند، بازرسان بايد پاسخ سؤالات ذيل را جستجو نمايند:
آيا در كارگاه، تجهيزات و دستگاه هاي داراي نقص فني، موجود است؟
علت خرابي و از كار افتادن دستگاه چه بوده است؟
آيا در طراحي ماشين آلات دقت لازم بعمل نيامده است؟
آيا در كارگاه از مواد مضر و خطرناك استفاده شده است؟
آيا ماهيت خطر ساز بودن اين مواد براي كارگران شناخته شده است؟
آيا ماده جايگزين كه خطر كمتري داشته باشد، موجود مي باشد؟
آيا مواد اوليه مصرفي استاندارد مي باشند؟
آيا كاركنان بايد از وسايل حفاظت فردي استفاده كنند؟
آيا وسايل حفاظت فردي در اختيار كاركنان بوده است؟
اگر در هر مرحله مشخص شود كه شرايط نا ايمن در محيط كار وجود داشته، بازرس بايد علت اين امر را شناسايي كند.
Environment
محيط فيزيكي و به ويژه تغييرات ناگهاني حادث شده در محيط كار، فاكتورهايي هستند كه نياز به شناسايي دارند.
چيزي كه مهم است ، شرايط حاكم در زمان وقوع حادثه مي باشد، نه شرايطي كه در حالت عادي و معمول هميشگي حاكم بوده است. به عنوان مثال لازم است گروه تحقيق و بازرسي موارد ذيل را مورد بررسي قرار دهد:
شرايط آب و هوايي (جوي) چگونه بوده است.
آيا حادثه ناشي از شرايط نابسامان موجود در كارگاه بوده است؟
آيا محيط خيلي سرد و يا خيلي گرم بوده است؟
آيا در محيط كار سرو صداي زيادي وجود داشته است؟
آيا در محل كار نور كافي وجود داشته است؟
آيا در محيط كار مواد سمي يا گازهاي خطرناك، گرد و غبار يا دمه فلزي (Fume) وجود داشته است؟
personal
شرايط فيزيكي و رواني هر يك از افرادي كه مستقيماً درايجاد حادثه دخيل بوده اند بايد مورد بررسي قرار گيرد. هدف از اين تحقيق، سرزنش اشخاص نيست، اما نكته مهم آن است كه اين تحقيق بدون بررسي ويژگي هاي شخصيتي كاركنان، كامل نخواهد شد.
در ذيل، به نمونه اي از سوالات مطرح شده در اين زمينه اشاره شده است:
آيا كارگران در كاري كه انجام مي دادند تجربه داشته اند؟
آيا آموزش مناسبي ديده اند؟
وضعيت سلامتي آنها چگونه بوده است؟
آيا آنها خسته بوده اند؟
آيا آنها تحت استرس هاي كاري يا شخصي قرار داشته اند؟
Management
مسئوليت قانوني ايجاد شرايط ايمن در محل كار با مديريت است و در نتيجه نقش سرپرستان و مديران رده بالا، هميشه بايد در تحقيق حادثه مورد توجه قرار گيرد.
پاسخ به سؤالات مطرح شده قبلي به لحاظ منطقي منجر به پرسش هاي بيشتري نظير سؤالات ذيل مي شود:
آيا دستورات ايمني به كاركنان ابلاغ شده است و همه كاركنان از آنها مطلع هستند؟
آيا طريقه انجام كار بصورت مدون دردسترس كاركنان مي باشد؟
آيا كارها مطابق دستورالعمل به اجرا در آمده اند؟
آيا نظارت مناسبي در امر اجرا، اعمال شده است؟
آيا كارگران براي انجام كار آموزش ديده اند؟
آيا برنامه اي جهت رفع مشكلات وجود دارد؟
آيا شرايط نا ايمن موجود، تصحيح شده است؟
آيا سرويس هاي تعمير و نگهداري بصورت دوره اي و منظم انجام گرفته است؟
آيا بازرسي هاي منظم دوره اي انجام شده است؟
3-2- مدل دامنه هاينريش (Heinrich,s Domino)
تئوری حادثه
همانطوري كه مستحضريد علل عمده بروز حوادث مربوط به عملكرد غير ايمن افراد و شرايط غير ايمن محيط كار مي باشد.
در مدل دامه كه توسط هاينريش ارائه گرديده و يك مدل پذيرفته شده تلقي مي گردد، بروز حادثه يك فرآيند محسوب مي شود كه 5 عامل در ايجاد آن دخالت دارد.
سابقه اجتماعي و محيطي فرد
اشتباه فرد
عمل غير ايمن فرد و خطر فيزيكي و مكانيكي موجود در محيط كار (شرايط غيرايمن)
حادثه
آسيب
حادثه اي ايجاد نمي گردد مگر اينكه كليه عوامل فرق بر روي هم تأثير بگذارند.
فردي متأثر از عوامل اجتماعي يا محيطي چنانچه اشتباهي مرتكب شود كه در نتيجه آن عمل غير ايمني انجام دهد يا با خطرات فيزيكي و مكانيكي مواجه شود، در آن صورت دچار حادثه شده و آسيبي به وي وارد مي شود. چنانچه در سلسله عوامل فوق عامل سوم يعني عمل غير ايمن و شرايط غير ايمن را حذف كنيم، برغم وقوع عوامل اول و دوم حادثه اي بروز نخواهد كرد و آسيبي هم نتيجتاً حاصل نخواهد شد. بنابراين توجه شود كه اگر نقايصي وجود دارد و حادثه اي اتفاق نمي افتد، دليل آن چيست!
انجام بازرسي و كشف نقايص عملكرد كاركنان و محيط كار و ابلاغ و پيگيري و اصرار بر رفع نقايص باين دليل است كه از بوقوع پيوستن فرآيند مزبور جلوگيري بعمل آيد.
3- تشكيلات كنترل و نظارت
1-3 – بازرسی:
بازرسي ها كمك بسزايي در پيشگيري از بيماريها و حوادث شغلي مي نمايند، زيرا در طي بازرسي ، خطرات محيط كاري، ثبت و معرفي مي گردد. بازرسي هاي دوره اي محيط كار، يكي از قسمت هاي مهم برنامه بهداشت و ايمني مي باشد. از جمله اهداف بازرسي، كسب اطلاعات بيشتري در زمينه كارها و خطرات ناشي از آنها، شناسايي خطرات موجود (بالفعل) و خطرات بالقوه محيط كار و تعيين و شناسايي عوامل ايجاد كننده خطر مي باشد.
در هر بازرسي بايد مورد بازرسي، مكان ،زمان و چگونگي و نحوه انجام اين كار مشخص شود. همچنين توجه به مواردي كه شرايط غير ايمن و غير بهداشتي را گسترش مي دهد، از جمله: استرس ها ، پوشش نامناسب، فشار، سرما يا گرماي بيش از حد، ضايعات شيميايي حاصل از واكنش هاي صورت گرفته، استفاده نادرست از مواد شيميايي و … بسيار حائز اهميت است.
جهت تكميل گزارشات بازرسي بايد به موارد زير استناد نماييم:
الف – نقشه كامل محل كار ( ليوت layout)
ب- فهرست لوازم و تجهيزات موجود
ج- فهرست مواد شيميايي مصرفي : در اين زمينه بايد توجه كنيم كه كليه مواد شيميايي خطرناك، حاوي بر چسب و برگه اطلاعات ايمني مواد شيميايي مصرفي (MSDS) باشند.
د- چك ليست ها
هـ- گزارشات بازرسي موجود
2-3 – كميته هاي حفاظت فني
يكي از اهداف تشكيل اين كميته ها و وظائف آنها، پيشگيري از حوادث و بيماريهاي ناشي از كار مي باشد. كميته ها مي توانند با انعكاس كليه نواقص حفاظتي و بهداشتي به كارفرما، طرح مسائل و مشكلات ايمني، ارائه آموزشهاي لازم به كارگران،تهيه دستورالعمل هاي لازم و خط مشي ايمني و بهداشت كار، سهم بسزايي را در كاهش حوادث ايفا كنند.
يكي از مهمترين وظايف اين كميته ها، تهيه و تدوين خط مشي ايمني و بهداشت كار مي باشد، اين خط مشي، از طريق بيان اصول و قواعد ايمني و بهداشتي مربوط به توسعه و گسترش برنامه ايمني محيط هاي كاري كمك مي كند . اجراي قوانين بهداشتي و رعايت اصول ايمني ذكر شده در خط مشي ، به عنوان يكي از راه هاي مهم پيشگيري از وقوع حوادث مطرح مي باشد.
3-3- مديريت سيستم هاي ايمني و بهداشتي:
سیستم مدیریت HSE
كارفرما مسئول سازماندهي و ايجاد هماهنگي بين كليه سيستم هاي ايمني و بهداشت حرفه اي مي باشد.
اگر مديريت نقش خود را در زمينه نظارت بر بخشهاي مختلف برنامه ايمني، بدرستي ايفا نكند، كليه اقدامات صورت گرفته در پيشگيري از حوادث بي اثر خواهد بود. بنابراين اعمال مديريت صحيح اين سيستم ها، يكي از عوامل مهم ديگر در بحث پيشگيري از حوادث مي باشد.
4- اقدامات آموزشي
1-4 – آموزش و ارائه دستورالعمل هاي ايمني:
جهت ايجاد فرهنگ ايمني در محيط كار، برگزاري دوره هاي آموزشي به عنوان مقدمه اي ضروري مطرح مي باشد كه اين آموزش ها تأثير بسزايي در كاهش حوادث ناشي از كار خواهند داشت. معمولاً دو نوع آموزش در محيط هاي كاري مطرح مي شود كه يكي شامل آموزش هاي بدو استخدام براي كارگران تازه كار و ديگري آموزش هاي مستمر يا ضمن خدمت مي باشد كه بهتر است اين دوره هاي آموزشي بصورت مداوم و در فواصل زماني معيني برگزار گردد.
كارگران در طي اين دوره هاي آموزشي با مخاطرات شغلي موجود در محيط كار، دستورالعمل ها و مقررات ايمني مربوط به كارشان و اصول و ميزانهاي كار (استانداردهاي كاري) آشنا مي شوند.
2-4- انجام مطالعات و تحقيقات
انجام مطالعات و بررسي ها بر روي عوامل گوناگون موجود در محيط كار و همچنين تحقيقات در زمينه هاي مختلف فني، آماري، روانپزشكي و … ، در كاهش و يا پيشگيري از حوادث و بيماريهاي ناشي از كار و همچنين كاهش فاكتورهاي زيان آور در محيط كار بسيار مفيد مي باشد و مي تواند نقش مهمي در بهبود شرايط كاري و محيطي كارگران داشته باشد. از جمله عوامل مورد بررسي مي توان به مطالعه در زمينه موارد ارگونوميكي در ارتباط با كار و يا ماشين آلات، شاخصه هاي فيزيكي و فيزيولوژيكي در ارتباط با ابزار آلات و كارگران، فاكتورهاي اجتماعي – رواني، شرايط محيطي و .. اشاره نمود.
همچنين انجام مطالعات و بررسي هاي آماري، از اهميت ويژه اي برخوردار مي باشد، زيرا با استفاده از تجزيه و تحليل هاي علمي آماري مي توان به علل عمده وقوع حوادث پي برده و راهكارهايي جهت كاهش آنها ارائه نمود.
3-4– برگزاري سمينارها و همايش ها
برگزاري سمينارها و همايش هايي در زمينه ايمني و بهداشت شغلي، باعث ارتقاي سطح ايمني شده، شرايط همكاري و مساعدت بيشتر ميان كاركنان و كارگاه ها و همچنين امكان ايجاد رقابت سالم في مابين، آنان را در موارد ايمني و بهداشتي تقويت مي نمايد.
https://acgih.ir/wp-content/uploads/2013/01/effective-risk-control-plan.jpg347760Sirvan Sheikhihttps://acgih.ir/wp-content/uploads/2018/02/logo-acgih.ir__e1df634ba2089f2f38b7bb18d19199bc.pngSirvan Sheikhi2018-11-07 22:19:102018-11-07 22:43:40پیشگیری و کنترل حوادث ناشی از کار
حمل و نقل و جابجا کردن مواد و اشیاء در نفتکش (انواع بالابر و جرثقیل)
کمیته بهداشتی در نفتکش
کمک های اولیه در نفتکش در مواقع حادثه
وسایل حفاظت فردی در نفتکش
اجرای آیین نامه کارهای سخت و زیان آور در نفتکش
ایمنی برق در نفتکش
بررسی وسایل آتش نشانی
پیشگیری و مبارزه با آتش سوزی در نفتکش
بررسی خسارات ناشی از کار
عوامل اثر گذار در ایمنی محیط کار نفتکش
مهندسی ارزیابی خسارات و پیشگیری از حوادث
و …
در این قسمت به تعدادی از حوادث رویداده از نفتکشها در جهان اشاره می گردد
1- در چندین سال پیش بیش از 10 هزار لیتر نفت خام بر اثر برخورد یک فروند نفتکش با یک کشتی باربری در آبهای نزدیک کره جنوبی وارد دریای زرد شده و میلیونها آبزی را با خطر مرگ رو به رو کرده است
2- سواحل (سانفرانسیسکو) آمریکا نیز به تازگی شاهد سیل 220 هزار لیتر نفت خام کشتی آسیب دیده بود. ابتدا تصور نمیشد دامنه آلودگی نفتی آبهای سانفرانسیسکو ) زیاد باشد، اما با افزایش شمار لاشه پرندگان و گسترش فزاینده تکه طلای سیاه کار را به جایی رساند: در منطقه ای که ایستگاهی بزرگ برای پرندگان مهاجر به شمار می رود وضعیت قرمز اعلام شود.
نشت نفت از نفتکش Prestige
در تاریخ 13 نوامبر 2000، نفت کش پرستیژ حامل 77000 تن نغت سنگین در نزدیک سواحل اسپانیا دچار حادثه شد. کاپیتان از نیروهای ساحلی اسپانیا درخواست کمک کرد ولی آنها نفت کش را مجبود کردند از سواحل اسپانیا دور شود. بعد از آن بود که کشتی در طوفان گرفتار شد و سوخت آن در دریا پراکنده شد و هزينه پاکسازی نفت رها شده در دریا نزدیک به 12 میلیارد دلار تخمین زده شد.
نشت نفت از نفت کش شرکت Exxon
در تاریخ 24 مارس 1989 نشت نفت از یکی از نفت کشهای شرکت Exxon رخ داد که هزینه پاکسازی نفت رها شده نزدیک به 2.5 میلیارد دلار برآورد شد.
نفت کش حادثه دیده در امارات از مقصد ایران حرکت کرده بود.
بر اساس گزارش رویترز نفتکشی که چندی پیش از سواحل ایران به سمت دوبی در حال حرکت بود در سواحل دوبی دچار آتش سوزی شد با 30 هزار تن میعانات گازی از مقصد ایران به امارت در حرکت بوده است.
در حادثه آتش سوزی در آبهای مالزی 9 نفر چینی ناپدید شدند.
در جریان حادثه آتش سوزی یک فروند نفتکش در آبهای مالزی و خدمه چینی این نفتکش ناپدید شدند.
عوارض زیست محیطی
از عوارض نفتکس ها و برونریز نفتکش ها در آبهای طبیعی دریاها که درد این تحقیق دریای خزر را پایلوت قرار داده ایم به این شرح می باشد:
ماهی استروژن برای تهیه خاویار در این دریا پرورش می یابد، حدود 90 درصد خاویار جهان را تأمین می کند اما به دلیل آلوده شدن آب دریا با خطر کامل رو به رو است. زیرا اگر تنها ریزش مواد نفتی در دریای محصور در نظر بگیریم. در میابیم که تا چه حد می تواند نسل ماهیان و آبزیان این دریا را با انواع بیماری ها در معرض نابودی قرار دهد. نفت تولید شده در دریای خزر باعث شده تا سالانه 10 هزار نفت کش در این دریا تردد کنند که این مسئله خود آب دریای خزر را در معرض خطر قرار داده است و همچنین مطالعات و تحقیقات دانشمندان نشان می دهد که روند رو به افزایش حمل و نقل مواد نفتی و شیمیایی توسط کشتی ها و نفتکش ها در سال های اخیر موجب افزایش حوادث ناگهانی و منجر به سرازیر شدن مقادیر زیادی مواد نفتی و شیمیایی به دریاها شده است.
حمل مواد نفتی به صورت فله ای یا توده ای بزرگ در هنگام وقوع حوادث ناگوار مانند برخورد کشتی ها, توفان های شدید، آتش سوزی، انفجار و وقایع پیش بینی نشده دیگر سبب تخلیه مقادیر فراوانی از آنها به آبهای آزاد می شود. آلودگی نفتی و شیمیایی در دریاها موجب خطراتی برای محیط زیست آبی صنایع وابسته به دریا (صید انواع ماهی و میگو، کنسرو سازی و …) و نیز ضررهای فراوانی برای زندگی انسان خواهد بود. انتخاب روش های مناسب بستگی به نحوه تخلیه موقعیت محل آلوده شده و مشخصات فیزیکی و شیمیایی مواد و نفت دارد.
اثرات نفت تخلیه شده در دریا ارتباط مستقیم با شرایط زیست محیطی، خصوصیات فیزیکی و شیمیایی نفت و میزان تخلیه آن در دریا دارد. مواد شیمیایی تخلیله شده در دریا به چهار گروه عمده مواد شیمیایی تبخیر شونده, مواد شیمیایی شناور، مواد شیمیایی باطل شونده و مواد شیمیایی رسوب کننده تقسیم می گردند.
مواد شیمیایی مقاوم در آب دریاها به عنوان یک منبع آلودگی مستمر محسوب می شوند و در دراز مدت اثرات نامطلوبی بر محیط های آبی وارد می سازد که برای مثال می توان از راه های نفوذی و اثرات یک ماده آلاينده نظیر (د.د.ت) در محیط زیست دریایی نام برد. اثرات مواد شیمیایی بر زیست محیط به دو قسمت تقسیم می شود:
یکی اثرات مستقیم سموم مواد شیمیایی است که ارتباط به میزان و غلظت کشنده آن دارد. دیگری اثرات غیر مستقیم. شامل تجمع مواد شیمیایی در موجودات دریایی و انتقال آن در زنجیره غذایی می باشد. اثرات دیگری نظیر تغییر رفتاری بر روی موجودات زنده را نیز شامل می شود. مواد شیمیایی خطرناک که در اثر حوادث مختلف وارد دریا می شود موجب آلودگی می شوند، این مواد می تواند جذب بدن جانداران دریایی شوند. برخی از صدف های دریایی مانند فیتوپلانکتون ها و زئوپلانکتونها قادرند صدها نوع ماده شیمیایی را در خود ذخیره کنند. نفت و مواد شیمیایی اثرات مضری بر پرندگان آبی و پستاندارد دارند و در مواقع برخورد با یک آلاينده شناور یا یک آلاينده تغلیظ شده مورد تعدیل قرار می گیرند. به هر حال علیرغم هشدار سازمان ها و مراکز فعال در امر جلوگیری از آلودگی دریاسالانه میلیون ها تن مواد شیمیایی راهی دریا می شوند.
عوارض زیست محیطی نفتکش ها
بررسی علل رخداد انواع حوادث در نفتکش ها
حادثه اتفاقی است پیش بینی نشده و غیره منتظره که در حین انجام وظیفه، طی اوقات کار برای کارگری که در کارگاه، سازمان، موسسه و یا نفتکش مشغول انجام کار است اتفاق افتاده باعث ضایعات مادی و انسانی می شود و کارگر آسیب دیده مجبود به ترک محیط کار جهت استراحت و معالجه می گردد. حوادث معمولا بعلت اعمال ناامن کارگر و شرایط ناایمن محيط کار بوقوع می پیوندد. اعمال ناایمن محيط کار مربوط به رفتار سازمانی ناصحیح کارگر بوده مانند ( حواس پرتی، بی احتیاطی، عدم رعایت عمدی دستورها و …) شرایط ناایمن محيط کار نقایصی است که در محیط کاری وجود داشته و ارتباطی به رفتار کارگر ندارد مانند طراحی ناصحیح محیط کار، نا ایمن بودن ماشین آلات. فقدان وسایل حفاظتی و …)
اقدامات پیشگیری حوادث در محیط کار نفتکش معمولا در مرحله نخست شامل اقداماتی است که دولت با وضع قوانین و مقررات انجام می دهد مانند (اقدامات وزارت کار و امور اجتماعی، وزارت بهداشت درمان و آموزش پزشکی، سازمان تأمین اجتماعی در زمینه بررسی آمار حوادث، آموزش بهداشت شغلی و حفاظت صنعتی در نفتکش ها و تهیه و توزیع پوستر های ایمنی و نصب در قسمت های مختلف نفتکش با توجه به نوع حساسیت شغل آن محل).
مرحله دوم اقدامات پیشگیری از حوادث در نفتکش شامل اقداماتی است که کارفرما در نفتکش باید انجام دهد و به عبارت دیگر ایجاد محیطی با شرایط کاری مناسب و مطابق با قوانین و مقررات به طوری که سلامت کارکنان در آن محیط حفظ شود مانند (تحویل وسایل حفاظت فردی به کارگران، ایجاد مرکز بهداشت و ایمن کار کوچک در نفتکش، تشکیل کمیته حفاظت فنی و بهداشت کار و موارد مشابه در نفتکش به عنوان متولی ناظر بر امور ایمنی نفتکش).
مرحله سوم اقدامات پیشگری از حوادث در نفتکش شامل اقداماتی است که کار گران باید انجام دهند کسب آموزش های لازم کار با ماشین آلات و خطرهای آنها. آگاهی از طرز استفاده از وسایل حفاظت فردی، پرهیز از شتابزدگی و بر دقتی در کارها و مواردی از قبیل…).
اگر چه مسئولیت ایمنی در نفتکش با مدیریت است اما اصولا کار همه افراد بوده و همه کارکنان باید از بخش کل مسئولیت ایمنی در نفتکش را بدوش گیرند.
بطور کلی برای حفاظت انسانها در نفتکش از حوادث بایستی حوادث و سوانح طبقه بندی و علل ریشه ای آن ریشه یابی و مشخص گردند و کمبودها و نارسایی ها شناخته شده و برخوردی جدی با آن گردد( PDCA). همچنین در خصوص آموزشهای ضروری جهت شناخت کاستی ها فراگیری اصول ایمنی، دانش فنی و کاربری آن در نفتکش به نیروی انسانی شاغل در نفتکش برنامه ریزی و ارائه گردد.
مقدمه:
مطالعه و بررسی روند توسعه صنعت در جهان که آهنگ آن پس از انقلاب صنعتی در کشورهای مختلف جهان یکی پس از دیگری اوج گرفت. آثار و عواقب شگرفی در کلیه جوامع بشری از خود به یادگار و تدثیر انکار پذیری بر تمام شئون اقتصادی و اجتماعی جامعه بر جای گذاشته است. با پیشرفت صنعت نفت و رشد آن و سایر صنایع در کنار آثار مطلوب و سازنده اش، خطرات و نارسایی های مختلفی که شاید بیشتر آن زاینده سهل انگاری ها و عدم توجه کافی و لازم انسانهای دست اندر کارها و شاغل در این بخش است، به تدریج ظاهر گردیده و به طوری که آمار حوادث و سوانح مرتبط با صنایع نفت و نفتکش ها نگران کننده و وحشتناک جلوه گر می شود و کلیه کشورها به منظور حفظ جان و سیانت انسانهای شاغل در بخش صنعت و حفظ سرمایه هایی که در این راه به مصرف رسیده است به ناگزیر پیشگیری و چاره جویی می نماید. در بیست سال اخیر، آمار حوادث در کشور ما ایران نیز رشد نگران کننده داشه است.
حادثه در نفتکش: اتفاقی است پیش بینی نشده و غیر منتظره که در حین انجام وظیفه طی اوقات کار برای کارگری که در نفتکش مشغول انجام کار است رخ می دهد و باعث ضایعات مادی و انسانی می شود و کارگر آسیب دیده مجبور به ترک کار جهت استراحت و معالجه می گردد.
حوادث عین حرکت از منزل به محل کار و برعکس هر دو حوادث ناشی از کار به حساب می آیند، هم چنین حوادثی که در عملیات نجات برای سایر کارگران اتفاق می افتد. جزو حوادث ناشی از کار محسوب می شوند.
مسئولیت به معنای ضمانت و تعهد است. مسئولیت چیزی یا کسی بودن، یعنی به گردن او، در عهده او، در ضمان و پایبندی او بودن است . بنابراین هر گاه انسان متعهد به انجام کاری می شود در حقیقت مسئولیت انجام آن کار را پذیرفته است.
مسئولیت از جمله مفاهیمی است که همواره درباره انسان گفته می شود، به محض این که از انسان و رفتارش سخن گفته می شود این مفهوم نیز برجسته می گردد. هر فردی که در محیط خویش، ناگزیر به نحوی با این مفهوم سر و کار دارد. گاه نسبت به خودش، نسبت به خانواده اش و زمانی به جامعه و در همه احوال مسئول رفتار خود می باشد. انسان حتی نسبت به حیوانات و محیط زیست نیز مسئول است. بی توجهی به این مفهوم به گونه ای انسان را دچار خودخواهی کرده و پیوند خویش را در رابطه با عناصر و عواملی که به نحوی در سرنوشتش مؤثرند سست می نماید. مسئولیت پذیری افراد، امروزه به عنوان یک کلید واژه مهم در رشته های علوم انسانی از جمله علوم دینی، مدیریت ، روان شناسی ، جامعه شناسی ، علوم سیاسی و … به کار رفته و هر یک از جنبه ای خاص بدان می پردازند.
هر فردی از منظرهای مختلف تکالیفی بر دوش خود دارد و یا به تعبیر دیگر مسئولیتی بر عهده او است. از آنجا که انسان در ارتباط با سطوح مختلف از جمله ارتباط با خالق خویش، ارتباطات اجتماعی و ارتباط محیط زیستی است، نوع مسئولیتش نیز متفاوت است. در این گفتار مسئولیت انسان در مقابل جامعه از منظر حقوقی مورد بررسی قرار می گیرد:
انواع مسئولیت
مسئولیت از مصدر سؤال گرفته شده و سؤال به معنی پرسیدن، درخواست کردن و بازخواست کردن است که از این سه معنی، معنی سوم (بازخواست کردن) بیشتر به گفتار ما ارتباط دارد.
در یک تقسیم بندی کلی دو نوع مسئولیت وجود دارد :
1- مسئولیت اخلاقی ۲- مسئولیت حقوقی
1- مسئولیت اخلاقی و قلمرو آن
مسئولیت اخلاقی، از جمله مفاهیم مهمی است که از دیرباز مورد توجه فیلسوفان اخلاق قرار گرفته است. برای اصطلاح «مسئولیت اخلاقی»، تعاریف گوناگونی ارائه شده است؛ مانند «قابلیت مدح و ذم اجتماعی» یا در معرض مجازات بودن» با مسئولیت در برابر خداوند که نتیجه آن مجازات و کیفر اخروی است». تعاریف فوق؛ تعریف حقیقت مسئولیت اخلاقی نیست، بلکه به نوعی، بیان لوازم و پیامدهای مسئولیت اخلاقی است که در تعریف مسئولیت اخلاقی گنجانده شده است. تعریف مسئولیت اخلاقی و تفکیک آن از سایر مسئولیت های انسان، با توجه به منشأ و هدف مسئولیت اخلاقی، امکان پذیر است؛ زیرا مسئولیت اخلاقی مانند هر مسئولیتی، مبتنی بر وظایف اخلاقی است؛ چون این وظیفه است که مسئولیت را با خود می آورد.
در اخلاق نیز مسئولیت با وظایف اخلاقی مرتبط است؛ یعنی مسئولیت به معنای مورد بازخواست قرار دادن شخص در موارد وظایف اخلاقی است. شخص در مقابل وظایف اخلاقی ای که بر عهده او است مواجه با سؤال و بازخواست است، اگر وظایف خود را به درستی انجام دهد مستحق مدح است و گرنه مستوجب مذمت و نکوهش. روشن است که مستوجب مدح و ذم بودن از پیامدهای مسئول بودن او است.
نتیجه آن که: مسئولیت در جایی معقول است که مسئوله نسبت به امر مورد سؤال، وظیفه و تکلیفی داشته باشد. به همین جهت، مفهوم مسئولیت در قبال انجام با ترک وظیفه مطرح می گردد پس می توان گفت: مسئولیت اخلاقی، تعهدی است در برابر وظایف اخلاقی.
مکاتب اخلاقی غیر دینی حوزه های اخلاقی را به سه دسته «فردی، اجتماعی و زیست محیطی تقسیم می کنند. در نتیجه تکالیف و وظایف اخلاقی به سه دسته تکالیف اخلاقی در رابطه با خود، تکالیف اخلاقی در رابطه با دیگران و تکالیف اخلاقی در مواجهه با محیط زیست تقسیم می شوند. از آنجا که مسئولیت اخلاقی با وظیفه اخلاقی همنشین است، قلمرو مسئولیت اخلاقی نیز به سه دسته مسئولیت در برابر خود، مسئولیت در برابر دیگران و مسئولیت در قبال محیط زیست، وسعت می یابد.
اما در اخلاق دینی و با حضور ایمان و شرع، تکالیف اخلاقی فرد از سه حوزه دیگر فراتر رفته و فرد علاوه بر وظایف اخلاقی در برابر سه حوزه پیشین؛ در برابر خداوند نیز دارای تکالیف اخلاقی می شود. از اینجا است که بین مسئولیت اخلاقی و شرعی ارتباط تنگاتنگ ایجاد می شود؛ چرا که خدای متعال هر گونه مسئولیت انسان در برابر خالقش را در قالب شریعت قرار داده است.
٢- مسئولیت حقوقی (قانونی) و انواع آن
از مسئولیت حقوقی تحت عنوان مسئولیت قانونی نیز نامبرده می شود. مسئولیت قانونی می تواند به دو شکل قرداردی یا عهدی و خارج از قراردار با عهدی نیز تعریف شود. مسئولیت قراردادی (ضمان عهدی) عبارت از تعهدی است که در نتیجه تخلف از قرارداد خصوصی معتبر برای اشخاص ایجاد می شود، بر عکس مسئولیت (ضمان) قهری هنگامی مصداق می یابد که بر اثر نقض تکلیف و وظیفه قانونی، زبانی به کسی برسد. در این جا هیچ پیمانی در بین نیست و ریشه این مسئولیت، تخلف از تکلیف قانونی است که در آن مورد وجود دارد.
نظریه های مختلفی در مورد مسئولیت قانونی وجود دارند اما وجه مشترک همه آنها در این است که ابتدا باید شرایطی در مورد یک فرد (اعم از فرد حقیقی یا حقوقی) اثبات شود تا بتوان او را به صورت قانونی مسئول دانست. مثلا نظریه «اهمال» چنین می گوید که برای این که کسی بابت اهمال کاری مسئولیت قانونی پیدا کند باید ثابت شود که وی (1) وظیفه ای بر عهده داشته، (۲) آن را انجام نداده، (۳) انجام ندادنش باعث خسارت به کسی دیگر شده، و (4) این خسارت قابل جبران است. این نظریه بیشترین کاربرد را در تعيین مسئولیت های مرتبط با ایمنی و بهداشت کار در کارگاه ها دارد.
این روش به نام های متعددی از قبیل نمودار ایشیکاوا، نمودار علت و معلولی، استخوان ماهی، اسکلت ماهی و چند نام دیگر شناخته شده است . این تکنیک توسط پرفسور ایشیکاوای ژاپنی از دانشگاه توکیو ابداع و طراحی شده و به مرور جایگاه خاصی در بین مدیران و اهالی تفکر پیدا کرده است .
علت نامگذاری این روش به «استخوان ماهی» دلیل شکلی است که این نمودار بعد از جمع آوری اطلاعات به صورت، بصری به خود می گیرد که شبیه به اسکلت ماهی است. ایشیکاوا در این فرایند، مسئله خود را روی سر ماهی می نویسد و اجزاء و اطلاعات مسئله به صورتی در نمودار و شاخه ها قرار می گیرد که در نهایت، تمامی اطلاعات به همراه نمودار به صورت تصویری و به شکل اسکلت ماهی ترسیم می شود.
نمودار ایشیکاوا، نمودار علت و معلولی، استخوان ماهی، اسکلت ماهی
روش انجام این تکنیک بسیار ساده است که می تواند در یک یا بیش از یک نشست به شکل گروهی یا فردی انجام شود ولی پیشنهاد می شود که این روش به صورت گروهی صورت گیرد و با بهره گیری از طوفان فکدری تمامی شاخه ها و اجزای مسئله مورد بررسی و واکاوی قرار گیرد .
گام اول: ابتدا مسئله را شناسایی و تعریف می کنیم
گام دوم: پس از شناسایی و تعریف مسئله، آن را داخل دایره و در سمت راست برگه کاغذ می نویسیم .
گام سوم: یک خط مستقیم به سمت چپ می کشیم که در واقع این خط شبیه به ستون فقرات ماهی است .
گام چهارم: حالا نوبت به تیغه های ماهی است که برای ترسیم آن خطوطی مورب را با زاویه ۴۵ درجه نسبت به خط ستون فقرات ماهی ترسیم می کنیم .
گام پنجم: در این مرحله هر یک از تیغه ها را که نشان دهنده علت های اصلی مسئله است، از طریق طوفان فکری بررسی و واکای می کنیم و در برابر هر یک از خطوط مورب یکی از دلایل اصلی را که منجر بده بروز مسئله شده است می نویسیم. در این گام علت های اصلی به صورت زیر دسته بندی می شوند:
5M : روش ها، ماشین آلات،مدیریت، مواد و نیروی انسانی 4P : مکان، روندها، افراد و خط مشی ها 4S : محیط، تأمین کنندگان، سیستم ها و مهارت ها
گام ششم: در این مرحله در صورتی که لازم دیدیم می توانیم زیر شاخه هایی را به تیغه های ماهی برای تحلیل بیشتر اضافه کنیم و می توانیم در هر یک از شاخه هایی که عوامل اصلی بروز مسئله را نشان می دهند، دقیق تر شده و عوامل جزیتری که باعث بروز مسئله شده است را اضافه کنیم. این روند و اضافه کردن زیر شاخه ها را تا هر سطحی که لازم است ادامه می دهیم تا در نهایت به مجموعه ای از عوامل تاثیر گذار که باعث ایجاد مسئله شده اند برسیم.
گام هفتم: در این مرحله باید علت ها را اولویت بندی کنیم به این ترتیب علت هایی که دارای پیچیدگی کمتری هستند نزدیک به سر ماهی و علت هایی که دارای پیچیدگی زیادتری هستند نزدیک به دم ماهی قرار می دهیم .
گام هشتم: این مرحله؛ گام تجزیه و تحلیل تیغه ها یا شاخه ها است. در این مرحله قصد ما انتخاب علت هایی است که مهمتر از بقیه هستند و باید به آنها توجه بیشتری در زمان حل مسئله شود .
گام نهم: بعد از دسته بندی و اولویت بندی می توانیم به رفع عوامل بروز مسئله بر مبنای اولویت بندی بپردازیم تا در نهایت با رفع تمام عوامل بروز مسئله، بتوانیم مشکل اصلی خود را برطرف نماییم .
اما نکته ای که باید به آن توجه ویژه نمود این است که بررسی و حل کردن تمام عوامل بروز یک مسئله برای زمانی که مسئله مربوطه، کوچک و ساده باشد قابل انجام است. اما زمانی که مشکل مورد نظر بزرگ و پیچیده می شود، به طور معمول، عوامل بروز آن مشکل هم زیاد می شوند. در چنین شرایطی اگر بر اساس نمودار استخوان ماهی، عوامل بروز مسئله را شناسایی کرده باشیم، دارای تعداد زیادی استخوان های ریز هستیم که هر کدام بیانگر یکی از عوامل بروز مشکل هستند.
به طوری که از نظر زمانی و امکانات در دسترس، دیگر قادر به بررسی و حل کردن تمام موارد پیدا شده در نمودار استخوان ماهی نیستیم. در چنین وضعیتی باید به نحوی بتوانیم عوامل بروز مشکل را اولویت بنددی کنیم و بر اساس اولویت و محدودیت های زمانی و امکاناتی که داریم نسبت به حل مشکل اقدام نماییم .
مزایا و معایب روش استخوان ماهی
مزایای این روش عبارتند از:
تقویت مشارکت گروهی برای شناخت برداشت افراد از عوامل علی
جستجوی عوامل علی تحت مجموعه ای از دسته ها
استفاده از یک فرمت خوانا و منظم
نشان دادن عوامل علی مختلف
قابلیت استفاده برای مسائل ساده و همچنین برخی از مسائل پیچیده
معایب روش استخوان ماهی نیز به شرح ذیل می باشند:
این روش مبتنی بر روابط علت و معلولی نبوده و در نتیجه علت ها بر اساس برداشت اعضای تیم شناسایی مدی گردند. از جمله تبعات منفی این مورد تأثیرپذیری بیش از حدِ شناسایی علت ها به نظرات اعضای تیم می باشد و این مسأله زمانی بدتر می شود که یک یا چند نفر از اعضای تیم جایگاه سازمانی بالایی داشته باشند و دیگر اعضا تحت تأثیر آنها قرار بگیرند.
مطالعه موردی
رویداد: بیمار نوزادی نارس، 26 هفته دارای مشکلات تنفسی و آنومالی های مادرزادی همراه می باشد. این نوزاد 40 روز تحت درمان بود و در این مدت چندین نوبت CPR شد و حتی گاهی وقت ها در طول هر شیفت هم چندین بار CPR می شد.
در شیفت عصر رگ گیری از ناحیه زیر بغل نوزاد انجام و جریان سرم برقرار شد. در شیفت شب ساعت 20 سر انگشتان نوزاد سیانوز و رنگ پریده و نقاط سفید رنگ کف دست نوزاد دیده شد.
مسیر وریدی بلافاصله از دست جدا شد و در دست بعدی رگ گیری انجام شد و با گذاشتن کیسه آب گرم روی دست آسیب دیده علائم برطرف شد. ولی در طول شب چندین بار علائم سیانوز دیده شد ولی به پزشک اطلاع داده نشد و در شیفت صبح روز بعد ساعت 7:30 صبح علائم هنوز وجود داشت که سرپرستار پس از مشاهده بلافاصله با پزشک معالج تماس گرفت و پس از دستورات تلفنی اقدامات لازم را شروع کردند.
نمونه علت و معلول استخوان ماهی
لازم به ذکر است پس از ترسیم نمودار استخوان ماهی لازم است علت ها اولویت بندی شود و برای هر کدام راهکاری در نظر گرفته شود.
منابع: استاندارد تحلیل علل ریشه ای ترجمه سعید رمضانی و فرزین فرضعلی پور, عباس راعی، مشاور مدیریت استراتژیک
آخرین دیدگاهها